Внутричерепная гипертензия: клиника, диагностика, возможности МРТ

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ)  — это повышение давления в полости черепа.

Состояния, при которых отмечается внутричерепная гипертензия:

1. Перинатальные:
   — неблагоприятное течение беременности и родов;
   — гипоксически-ишемическое повреждение мозга;
   — глубокая недоношенность;
   — внутричерепные кровоизлияния;
   — внутриутробные инфекции;
   — врожденные пороки развития головного мозга;
   — нейроинфекции.
2. Последствия и осложнения ЧМТ:
   — отек мозга
   — эпи-, субдуральные гематомы.
   — травматические субарахноидальные кровоизлияния
   — церебральный вазоспазм
   — инородные тела
   — переломы костей черепа с вдавлением обломков
3. Опухолевые заболевания головного мозга
4. Гидроцефалия: коммуникантная, обструктивная
5. Идиопатическая внутричерепная гипертензия
6. Тромбоз венозных синусов мозга
7. Малярия и другие инфекционные заболевания
8. Печеночная энцефалопатия.
9. Гипонатриемия
10. Длительная гиповентиляция
11. Эпилептический статус
12. Метаболические и постишемические нарушения

Повышенное внутричерепное давление – это не диагноз, а описание одного из звеньев развития множества различных патологических процессов.

Клиническая картина

Формирование клинического гипертензионного синдрома, характер его проявлений зависят от локализации патологического процесса, его распространенности и быстроты развития.

Формирование клинического гипертензионного синдрома, характер его проявлений зависят от локализации патологического процесса, его распространенности и быстроты развития.

Основные симптомы:

• тяжесть в голове или головные боли, нарастающие утром или во второй половине ночи — тошнота, рвота по утрам или срыгивания у детей (обычно вне связи с приемами пищи, часто по утрам),
• вегето-сосудистая дистония (потливость, падение или повышение артериального давления, сердцебиение, предобморочные состояния и др.)
• утомляемость, легкая истощаемость при нагрузках по работе или учебе
• нарушения зрения, диплопия и нарушение движений глазных яблок (косоглазие), — нарушения сознания (от оглушенности до комы), — у детей первого года жизни — избыточный рост окружности головы, выбухание и напряжение родничка, расхождение швов между костями черепа. -возможны судороги,
• при длительно сохраняющемся патологическом процессе возникают умственные нарушения, слепота, параличи.
• при дислокации и вклинении стволовых структур мозга возникают брадикардия, нарушение дыхания, снижается или пропадает реакция зрачков на свет, повышается системное артериальное давление.

Надо помнить, что отдельно каждый из перечисленных признаков не свидетельствует о повышении ВЧД.

Синдром хронической внутричерепной гипертензии чаще всего обусловлен избыточным накоплением спинномозговой жидкости (ликвора) в желудочках мозга и под его оболочками, возникающий в результате препятствия оттоку, избыточного образования и нарушения обратного всасывания ликвора.

Диагностика

Объективно оценить состояние ВЧД можно только во время операции со вскрытием черепа или (менее достоверно) при проведении люмбальной пункции . 
Люмбальная пункция при ВЧГ применяется ограниченно из-за риска вклинений мозга.
Осмотр офтальмолога (состояние глазного дна)
МРТ и КТ (наличие патологических изменений структур головного мозга и состояние ликворных путей)
Транскраниальная допплерография (оценка состояния сосудистого русла).

Признаки внутричерепной гипертензии:

• расширение, извитость вен глазного дна — косвенный, но надежный признак
• расширение жидкостных полостей головного мозга ясно видимое при КТ или МРТ головного мозга
• нарушение оттока венозной крови из полости черепа, устанавливаемое с помощью реоэнцефалографии или транскраниальной допплерографии

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri)

Pseudotumor cerebri (PTC, “доброкачественная внутричерепная гипертензия”, идиопатическая внутричерепная гипертензия) – сравнительно малоизученный полиэтиологический синдром , который характеризуется (по Dandy W.E. 1937 г., модификация Wall M. 1991 г.) следующими признаками:
— Симптомы внутричерепной гипертензии (включая односторонний или двусторонний отек диска зрительного нерва).
— При люмбальной пункции определяется повышение внутричерепного давления выше 200 мм Н2O.
— Отсутствие очаговой неврологической симптоматики (за исключением пареза VI пары черепномозговых нервов –двоение в глазах).
— Отсутствие деформации, смещения или обструкции желудочковой системы, другой патологии головного мозга по данным МРТ, за исключением признаков повышения давления цереброспинальной жидкости.
— Несмотря на высокий уровень внутричерепного давления, сознание пациента, как правило, сохранено.
— Отсутствие других причин повышения внутричерепного давления.

Методы исследования:

I. МРТ головного мозга: 

• Отсутствие признаков объемного процесса или расширения желудочковой системы.
• Уплощение заднего полюса склеры отмечено в 80% случаев  Возникновение данного признака связывают с передачей повышенного давления цереброспинальной жидкости в субарахноидальном пространстве зрительного нерва на податливую склеру.
• Пустое (или частично пустое) турецкое седло у таких больных встречается в 70% случаев
• Увеличение контрастирования отечного диска зрительного нерва встречается у 50% пациентов.
• Расширение периневрального субарахноидального пространства наиболее выраженное в передних отделах, и в меньшей степени у заднего полюса орбиты, было обнаружено в 45% случаев. Сам зрительный нерв оказывается суженным при небольшом увеличении среднего диаметра его оболочек. Симптом струны: тонкий, как струна, зрительный нерв, окруженный расширенным субарахноидальным пространством, заключен в твердую мозговую оболочку нормальных размеров.
• Вертикальная извитость орбитальной части зрительного нерва была отмечена у 40% больных.

МРТ признаки доброкачественной внутричерепной гипертензии

• 

• 

• 

II. Ультразвуковое исследование

позволяет выявить накопление избыточного количества цереброспинальной жидкости в периневральном субарахноидальном пространстве, возможно измерение поперечного сечения зрительного нерва с его оболочками.

III. Транскраниальная допплерография

позволяет выявить увеличение систолической скорости кровотока при снижении диастолической скорости, что приводит к увеличению пульсационного индекса без существенных изменений средних скоростных показателей в магистральных сосудах головного мозга и является косвенным признаком внутричерепной гипертензии.

Выводы

1. Внутричерепная гипертензия – синдром, который сопровождает множество патологических процессов
2. Острая внутричерепная гипертензия – угрожающее жизни состояние, которое возникает при быстро развивающихся патологических процессах головного мозга (травма, ишемия, интоксикация, быстро растущие опухоли головного мозга и тд).
   При МРТ выявляются признаки основного патологического процесса головного мозга, дислокационные синдромы, желудочки ГМ могут быть компремированы патологическим процессом или сужены за счет диффузного отека головного мозга.
3. Хроническая внутричерепная гипертензия связана чаще всего с нарушением ликвородинамики.
   При МРТ проявляется расширением ликворных пространств (желудочковой системы и субарахноидальных пространств), за исключением заместительной гидроцефалии.
4. Доброкачественная или идиопатическая внутричерепная гипертензия – состояние, при котором повышение внутричерепного давление не связано с конкретной причиной
   При МРТ – отсутствуют изменения желудочковой системы и патологические процессы головного мозга. Можно выявить изменения глазного яблока, зрительного нерва и его оболочек.