Лучевая диагностика заболеваний предстательной железы

Предстательная железа (prostata) — непарный железисто-мышечный орган, расположенный в малом тазу книзу от мочевого пузыря, кзади от костей лона, кпереди от прямой кишки. Со всех сторон железа охватывает простатическую часть мочеиспускательного канала. Форма ее напоминает каштан. К задней поверхности простаты подлежат семенные пузырьки.

Основные функции простаты:

• участвует в продукции части семенной жидкости (около 30% объема эякулята);
• принимает участие в механизме выброса спермы во время полового акта;
• принимает участие в механизме удержания мочи.

 Анатомия предстательной железы:

• В предстательной железе различают: основание (basis prostatae), обращенное кверху, верхушку (apex prostatae), обращенную книзу, и, кроме того, переднюю, заднюю и боковые поверхности.
• Своим основанием железа тесно сращена с шейкой мочевого пузыря. Предстательная железа со всех сторон окружена соединительнотканной капсулой (capsula prostatae), которая отделяет железу от прямой кишки.

Зональное строение предстательной железы

• В анатомическом строении простаты принято различать пять анатомо-физиологических зон:
  • передняя фиброзно-мышечная зона;
  • периферическая зона;
  • центральная зона;
  • транзиторная (переходная) зона;
  • периуретральная зона.
• Выделение соответствующих зон предстательной железы имеет важное клиническое значение, и имеет связь с заболеваниями простаты.

Семенные пузырьки

Семенные пузырьки имеют веретенообразную форму. У взрослого мужчины их длина составляет 4,5 — 6 см., ширина 1,5 — 2 см., толщина достигает 1,5 см. Выделительный проток семенного пузырька соединяется с семявыносящим протоком и образует семявыбрасывающий проток, который открывается на семенном холмике. Семенной холмик расположен на задней стенке простатической части мочеиспускательного канала (уретры).

Кровоснабжение предстательной железы

Предстательная железа получает артериальную кровь от верхних и нижних простатических артерий, которые являются ветвями нижних пузырных артерии и прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает в разветвленное и хорошо выраженное простатическое венозное сплетение и далее во внутренние подвздошные вены.

Лимфоотток от предстательной железы осуществляется в трех направлениях:

1. вдоль семявыносящих протоков к подвздошным лимфатическим узлам;
2. к подчревным лимфатическим узлам;
3. к нижним поясничным лимфатическим узлам.

Иннервация предстательной железы

Величина и масса железы изменяются с возрастом: у детей она очень невелика; в пожилом возрасте может достигать размеров куриного яйца. Она полностью развивается к 17 годам.

Размеры предстательной железы

• Длина ПЖ 2,4-4,1 см
• Передне-задний размер 1.6-2.3 см
• Ширина 2,7-4,3 см
• Объем ПЖ = A х B х C х 0,523
• Объем ПЖ не более 20 см³
• масса железы в среднем равна 20г.

Объем предстательной железы в зависимости от возраста

Возраст	Объем см³
17-24	17,9±2,1
25-29	19,3 ±2,4
30-34	21,2 ±2,3
35-39	22,7 ±3,1
40-44	24,2 ±4,3
45-49	27,1 ±5,0

Методы лучевой визуализации

• Ультразвуковой исследование
• Рентгеновская компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография

 УЗИ предстательной железы

• Трансабдоминальное УЗИ (ТА УЗИ)
  • Скрининг-метод
  • Позволяет оценить размеры, контуры, форму и расположение ПЖ по отношению к прилежащим органам
• Трансректальное УЗИ
  • Высокоинформативный метод оценки структуры, размеров, формы ПЖ и семенных пузырьков. Является золотым стандартом при проведении пункционной биопсии.

УЗ-изображение неизмененной ПЖ (ТА УЗИ)

УЗ-изображение неизмененной ПЖ (ТР УЗИ)

• 

• 

Метод КТ позволяет оценить

• Размеры ПЖ
• Форму ПЖ
• Контуры ПЖ
• Состояние окружающих органов и тканей

КТ-изображение неизмененной ПЖ

Метод МРТ

Сочетает в себе достоинства УЗИ и КТ
— высокочувствителен для выявления структурных изменений ПЖ
— дает полную информацию о состоянии окружающих тканей и органов

Нормальная МР-анатомия предстательной железы

• На Т1 ВИ предстательная железа определяется как изоинтенсивная гомогенная структура без зонального дифференцированя, но хорошо контурирующаяся на фоне гиперинтенсивной парапростатической клетчатки.
• Детальная зональная анатомия предстательной железы хорошо видна на Т2 ВИ. На аксиальных срезах дифференцируются переферическая зона с несколько повышенной интенсивностью сигнала и менее интенсивная центральная зона, включающая как непосредственно центральную, так и периходную зоны, которые имеют одинаковую интенсивность сигнала, в связи с чем разницы между ними нет.
• Идентификация парауретральной зоны на МР-изображениях может быть затруднительной.
• В апикальной части железы преобладает периферическая зона, в базальной – центральная.
• Предстательная железа окружена по внешнему контуру капсулой, видимой в виде низкоинтенсивного ободка на Т2 ВИ.

Нормальная МР-анатомия предстательной железы

• 

• 

• 

• 

Семенные пузырьки имеют вид гроздеподобных структур. Они хорошо видны на Т2 ВИ, где их содержимое имеет высокую интенсивность сигнала, а стенка гипоинтенсивна. Структура семенных пузырьков хорошо видна на аксиальных срезах, но синтопия наиболее демонстративна во фронтальной проекции.

МРТ-изображение неизмененной ПЖ (Т2 ВИ)

Фронтальные срезы также позволяют дифференцировать центральную и периферическую зоны, наглядно иллюстрируя конусообразную форму центральной зоны.

• 

• 

Сагиттальная плоскость наилучшим образом демонстрирует отношение предстательной железы к мочевому пузырю, особенно к его шейке, а также взаимоотношение простаты и прямой кишки.

МРТ-изображение неизмененной ПЖ

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Рак предстательной железы

• 20% всех злокачественных новообразований
• По данным аутопсии выявляется у 30% мужчин старше 50 лет
• У 40-50% мужчин старше 70 лет
• В 25% имеется инвазия семенных пузырьков

 Источником РПЖ являются

• Клетки периферической зоны (70-80%)
• Клетки транзиторной зоны (10-20%)
• Клетки центральной зоны (менее 15%)

Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM

Т-первичная опухоль

Тх
То – первичная опухоль не определяется
Т1 – клинически бессимптомная опухоль, не пальпируемая и не визуализируемая инструментальными методами
Т2 – опухоль ограничена ПЖ
Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы ПЖ
Т3б – распространяется на семенные пузырьки
Т4 – неподвижная опухоль или опухоль, распространяющаяся на смежные структуры (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, m.levator ani и/или стенку таза).

N-регионарные лимфатические узлы

NХ
N0 – нет признаков поражения ЛУ
N 1-3 – имеются метастазы в регионарных ЛУ

M-отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных
М0 – не определяются
М1 – имеются отдаленные метастазы
М1а – нерегионарные ЛУ
М1б – кости
М1с – другие органы

Методы диагностики рака предстательной железы

• Пальцевое ректальное исследование
• ТР УЗИ
• Определение уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови (ПСА)
• КТ, МРТ малого таза
• Сцинтиграфия костей

  Лучевая семиотика РПЖ

• Появление очагов измененной структуры (особенной в периферической зоне)
• Изменение капсулы ПЖ
• Асимметрия долей ПЖ
• Изменение формы и контуров ПЖ
• Увеличение ПЖ
• Изменения семенных пузырьков: асимметрия формы, размеров и положения

 При распространенных формах

• Выход опухоли за пределы капсулы
• Инфильтрация парапростатической клетчатки
• Поражение лимфатических коллекторов
• Поражение органов «мишеней»

КТ не является методом ранней диагностики РПЖ вследствие незначительной разницы в плотности опухолевой и неизмененной ткани органа. КТ-признаков РПЖ, за редким исключением не существует.

Показанием к использованию метода является:
— уточнение макроструктуры железы, при отсутствии дифференциации по данным УЗИ;
больших аденомах;
— Т3-Т4 стадия – для определения инвазии, распространенности процесса на окружающие органы и ткани;
— изучение наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов;
— уточнения характера изменений в костях;
— уточнения наличия отдаленных метастазов

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

МРТ имеет целый ряд преимуществ по сравнению с КТ. Благодаря различному сигналу от мягких тканей таза возможна дифференциация его различных структур – предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков, прямой кишки, окружающей жировой клетчатки. Также преимуществом МРТ является возможность выбора проекции: аксиальной, сагиттальной и коронарной.

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Роль контрастного усиления в диагностике рака предстательной железы

• Динамическая МРТ является высокоинформативным методом первичной диагностики рака ПЖ.
• Применение контрастного усиления более чем на 25% повышает чувствительность определения экстракапсулярного распространения опухоли по сравнению с результатами, полученными с помощью обычных Т2 взвешенных томограмм.

Динамическое контрастирование предстательной железы

Суть метода заключается в оценке динамики накопления контрастного вещества в опухолевом очаге и окружающей ткани простаты.
Проводится после стандартных режимов исследования в Т1 импульсной последовательности с болюсным усилением Омнисканом с выполнением динамических сканов на 1-ой, 2-ой и 5 минутах.
Очаги рака быстро накапливают контрастный препарат в артериальную фазу и быстро его выводят.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

Наиболее распространенное заболевание мужчин пожилого возраста

Страдают 40% 50-летних мужчин и практически 100% мужчин старше 80 лет

• Узловая форма ДГПЖ – 80%
• Диффузная форма ДГПЖ – 20%

Узловая форма ДГПЖ

В зависимости от типа роста узлов гиперплазии выделяют:
— гиперплазию центральной доли
— гиперплазию латеральных долей
— сочетание этих вариантов
— атипичная локализация узлов (5,5%)

Гиперплазия латеральных долей

— Узлы гиперплазии формируются в переходных зонах, кнаружи от уретры
— Увеличение поперечного размера ПЖ
— Постепенная атрофия центральной и периферической зон
— Формирование т.н. «хирургической капсулы аденомы»
— Узлы гиперплазии обычно симметричные
— Выявление асимметричных узлов требует дифференциации с РПЖ

МРТ позволяет получить отчетливую информацию о форме роста гиперплазии, об отношении ее к мочевому пузырю и прямой кишке, о ходе задней уретры.

• 

• 

• 

• 

• 

Гиперплазия центральной доли

• Рост железистой ткани, расположенной вокруг уретры, вверх
• Формирование центральной доли, которая сдавливает шейку мочевого пузыря и простатическую уретру
• Деформация дна мочевого пузыря

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Предстательная железа после трансуретральной резекции или аденомэктомии

Особенностью ПЖ у больных, перенесших трансуретральную резекцию по поводу доброкачественной гиперплазии, является неоднородная и в ряде случаев значительно деформированная структура сохраненной периферической зоны на Т2 ВИ с явлениями фиброза, на фоне которого опухолевый узел визуализируется нечетко. Однако, контур капсулы ПЖ, имеющий порой неровный фестончатый вид, визуализируется четко и в отсутствие прорастания сохраняет свою целостность и плавный контур, что при клинических данных в пользу рака ПЖ важно в дифференциальной диагностике между послеоперационными изменениями и распространением опухолевого процесса.

• 

• 

• 

• 

Воспалительные заболевания

Простатит – воспаление предстательной железы.

Различают 4 типа простатита:

• острый и хронический бактериальный простатит,
• хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли)
• асимптоматический простатит.

Диагностика простатита основывается на данных пальцевого ректального исследования, ТРУЗИ и результатов лабораторных анализов
Осложнениями острого простатита при неправильном и несвоевременном лечении могут быть: абсцесс (гнойная полость) предстательной железы, сепсис, снижение половой функции, переход острой формы воспаления в хроническую, распространение воспаления в придатки яичек, яички, семенные пузырьки, почки.

Острый простатит

Увеличение размеров ПЖ, округление формы
Увеличение семенных пузырьков
При УЗИ снижение эхогенности и изменение васкуляризации

Абсцесс предстательной железы

Определяется при МРТ как округлая или овальная зона деструкции ткани простаты с жидкостным содержимым и неровными контурами.
На Т2 ВИ имеет повышенную интенсивность сигнала, но будет менее ярким, чем обычная жидкость; на Т1 ВИ чаще всего изоинтенсивен ткани простаты (сигналы, характерны для высокого содержания белка).
Часто окружен низкоинтенсивным ободком (капсулой абсцесса).

Везикулит

МР-признаки:
Изменение интенсивности сигнала от пузырьков (понижен на Т2 ВИ и повышен на Т1 ВИ)
Утолщение их стенок

Кисты предстательной железы и семенных пузырьков

Кисты ПЖ всегда сопутствуют гиперплазии простаты
Имеют типичное для кист содержимое (гиперинтенсивное на Т2 ВИ и гипоинтенсивное на Т1 ВИ
Как правило являются случайными находками без клинических проявлений.

Хронический простатит

Наличие кальцинатов, преимущественно периуретрально
Увеличение и/или асимметрия семенных пузырьков
Расширение вен парапростатического сплетения

Дифференциальная диагностика заболеваний ПЖ чрезвычайно важна

Данные лучевого обследования обязательно должны быть подтверждены цитологическим и/или гистоморфологическим исследованием.