РАЗДЕЛ 8

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Введение

Последнее десятилетие XX века, начало XXI века характеризуются бурным развитием лучевой диагностики. В эти годы появляется целая серия так называемых

«новых технологий», позволивших значительно расширить диагностический потенциал традиционной рентгенологии. Радиологические процедуры по частоте своего применения уже давно занимают второе место, уступая лишь самым распространенным и обязательным лабораторным исследованиям.

В настоящее время в России работают более 16 тысяч врачей-рентгенологов, более 32 тысяч рентгенолаборантов, более 14 тыс. врачей УЗД, 1400 врачей радиологов, около 800 врачей рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения. Ежегодно в России выполняется более 318 млн. лучевых исследований: 96 млн. рентгенодиагностических, более 80 млн. рентгеновских проверочных исследований (около 74 млн.флюорографических исследований органов грудной полости и 6,1 млн. маммографий), 7,2 млн. компьютерных томографий, 136 млн. УЗИ, 1.9 млн. магнитно- резонансных томографий, 1,4 млн. радионуклидных исследований, 1,2 млн. эндоваскулярных и внесосудистых рентгенохирургических процедур.

В Омской области ежегодно выполняется более 1,3 млн. рентгенодиагностических исследований, более 1,4 млн. рентгеновских проверочных исследований органов грудной полости 85 тыс. компьютерных томографий, более 35 тыс. магнитно-резонансных томографий, около 1,8 млн. ультразвуковых исследований, более 3000 радионуклидных исследований, около 10 тыс.рентгенохирургических вмешательств.

О важной роли и месте лучевой диагностики в современной клинике убедительно говорят приведённые статистические данные. Ни один пациент не может обойтись без лучевого метода исследования. Практически все обратившиеся за медицинской помощью в первичное звено здравоохранения или находящиеся на стационарном лечении проходят обследование тем или иным методом лучевой диагностики.

Современная лучевая диагностика (диагностическая радиология) представляет собой самостоятельную отрасль медицины, которая объединяет разнообразные методы получения изображений в диагностических целях на основе использования различных видов лучистой энергии.

Общим для всех методов лучевой диагностики является использование излучения, проходящего через исследуемый объект, или отраженного от структур объекта, или исходящего из него. В отличие от эндоскопических и аналогичных им технологий, в лучевой диагностике анализируется внутренняя структура объекта.

Как известно, для выполнения лучевого исследования с целью получения медицинского диагностического изображения исследуемого объекта необходимы источник излучения, объект исследования, приемник излучения и носители визуальной информации. В зависимости от используемого вида излучения в настоящее время существуют 5 методов лучевого исследования: рентгенологический, ультразвуковой, радионуклидный, магнитно-резонансный и термографический.

За последние десятилетия рентгенология обогатилась многочисленными высокоинформативными методами визуализации, основанными на различных по физической природе излучениях. В результате чего произошла логичная трансформация дисциплины в новый раздел медицины – «Лучевая диагностика».

Стремительный научно-технический прогресс в области медицинской визуализации за последние десятилетия привнёс в клинику новые, сложные и высокоинформативные методы лучевых исследований: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ или 3D ортопантомография), магнитно-резонансная томография (МРТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), а также совмещенные технологии ОФЭКТ-КТ, ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ. Традиционная рентгенология перешла на цифровые технологии. Большое количество выполняемых методик требуют применение внутривенного введения контрастных препаратов: при МСКТ это йодсодержащие препараты, при МРТ это гадолинийсодержащие препараты. Современные средства визуализации должны отвечать основополагающим принципам: безукоризненное качество изображения, безопасность оборудования, как для пациентов, так и для медицинского персонала, надежность в работе. Это требует более глубоких, дополнительных знаний в данной области не только врачам рентгенологам, но и в первую очередь, рентгенолаборантам, так как основа успешной диагностики – это правильно и качественно выполненное исследование. Появление в арсенале лучевой диагностики МСКТ, КЛКТ, МРТ потребовало от «лабораторного дела в рентгенологии» выйти далеко за рамки своей формальной номенклатуры.

Глава I

Методы лучевой диагностики и физические принципы получения изображений

Рентгенологический метод исследования

Природа рентгеновского излучения. Рентгеновское излучение – это вид электромагнитных колебаний, возникающих в момент торможения ускоренных электронов в электрическом поле в зеркале анода рентгеновской трубки (тормозное излучение) или при перестройке внутренних оболочек атомов (характеристическое излучение). Рентгеновское излучение относится к квантовому излучению и распространяется в виде потоков квантов (фотонов) со скоростью света. Кванты не имеют электрического заряда.

Генератором рентгеновского излучения является рентгеновская трубка (Рис. 1.1).

Устройство и принцип работы рентгеновской трубки. Рентгеновская трубка состоит из стеклянного баллона, из которого выкачан воздух и вмонтированы два электрода: анод, изготовленный из медного стержня (для отведения тепла) на поверхности которого закреплено вольфрамовое «зеркало» и катод, представленный вольфрамовой спиралью (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Схема устройства рентгеновской трубки. 1 — стеклянный вакуумный баллон; 2 — ротор анода; 3 — диск анода; 4 — центральная часть трубки; 5 — рабочая поверхность анода (фокусное пятно); 6 — катод (спираль накала); 7 — фокусирующая система катода

Рис. 1.2. Схема работы рентгеновской трубки

Когда на катод подаётся ток низкого напряжения, спираль нагревается и вокруг нее образуется «электронное облако». При включении высокого напряжения электроны от катода устремляются к аноду. При взаимодействии ускоренных электронов с атомами вещества вольфрамового зеркала анода образуется рентгеновское излучение (рис. 1.2). Коэффициент полезного действия рентгеновской трубки – около 1%. Основная часть энергии электронов в трубке (около 99%) преобразуется в тепло и только около 1% энергии электронов трансформируется в рентгеновское излучение. Поэтому трубка достаточно интенсивно разогревается, что требует системы охлаждения трубки и соблюдения строгих правил при эксплуатации трубки.

Основные свойства рентгеновского излучения

1. Проникающая способность — способность проникать через вещества и среды, непрозрачные для видимого света.
2. Различное поглощение излучения различными по плотности средами. Способность поглощаться средами, зависит: 1) от длины волны излучения — чем больше длина волны, тем больше поглощение, 2) от свойств вещества – его атомного веса, толщины, плотности (на этом свойстве основано получение изображения за счёт естественной контрастности, искусственного контрастирования и защита от излучения).
3. Прямолинейное распространение — рентгеновское излучение всегда распространяется прямолинейно расходящимся пучком.
4. Флюоресценция — способность вызывать свечение люминофоров (на этом свойстве основана рентгеноскопия).
5. Фотохимическое действие — способность засвечивать фотоматериалы, путём восстановления металлического серебра из его галогенидов (на этом свойстве основана рентгенография).
6. Уменьшение интенсивности излучения в зависимости от расстояния — интенсивность излучения обратно пропорциональна квадрату расстояния между рентгеновской трубкой и облучаемым объектом (на этом свойстве основана защита от излучения расстоянием).
7. Ионизирующее действие — способность преобразовывать электрически нейтральную среду в электропроводную (способность образовывать ионы).
8. Образование вторичного излучения — способность вызывать образование рентгеновского излучения при взаимодействии первичного пучка рентгеновского излучения с атомами среды.
9. Биологический эффект — способность вызывать изменения в биологических тканях.

Основы формирования рентгеновского изображения

Различные ткани и органы неодинаково поглощают рентгеновские лучи, за счёт этого изображение на рентгеновской плёнке или экране представлено более тёмными или более светлыми участками. Изображение на рентгеноскопическом флюоресцирующем экране получается позитивным (рис. 1.3 а). Более плотные структуры в большей степени поглощают рентгеновское излучение и дают на экране затенение, менее плотные структуры, в большей степени пропускающие излучение, выглядят на экране светлыми за счет более интенсивного свечения кристаллов люминофора в этих участках. На рентгеновском снимке изображение является негативным (рис. 1.3 б). Плотные структуры в большей степени поглощают излучение и, соответственно, в меньшей степени происходит засветка пленки в этих участках. И наоборот. В рентгенодиагностике всегда ориентируются на позитивное изображение, считая, что плотные структуры всегда дают симптом затемнения, а менее плотные структуры дают симптом просветления не зависимо как они выглядят на изображении (темными или светлыми).

Интенсивность поглощения рентгеновских лучей в первую очередь зависит от плотности ткани. В большей степени рентгеновское излучение поглощает костная ткань, в меньшей степени органы, содержащие воздух. В зависимости от разной степени поглощения рентгеновского излучения тканями и органами, на экране или плёнке возникает изображение, составленное участками различной оптической плотности, т. е. изображение за счёт естественной контрастности. Естественной контрастностью называется способность органов и тканей неодинаково поглощать рентгеновское излучение из-за их разной толщины и химического состава. (рис. 1.3). Рентгенографический контраст определяется разностью оптических плотностей

прилежащих участков рентгеновского изображения. Чем больше эта разность, тем контрастнее изображение и наоборот.

Кости, сердце и лёгкие хорошо визуализируются при рентгенологическом исследовании благодаря естественной контрастности.

а б

Рис. 1.3. Позитивное (а) и негативное (б) рентгеновское изображение органов грудной полости. Сердечно-сосудистый комплекс обладает естественной контрастностью на фоне

окружающих воздушных структур легких

Чтобы получить изображение органов, не обладающих естественной рентгеновской контрастностью, прибегают к искусственному контрастированию. С этой целью в организм вводят вещества, которые поглощают рентгеновское излучение сильнее или слабее окружающих тканей, и тем самым создают достаточный контраст с исследуемыми органами (рис. 1.4).

Рентгеноконтрастные среды подразделяются на рентгенопозитивные и рентгенонегативные. Рентгенопозитивные среды созданы на основе тяжёлых элементов

• бария или йода. К рентгенонегативным контрастным средам относятся газы – закись азота, углекислый газ, кислород, воздух.

Требования, предъявляемые к рентгенконтрастным веществам:

• • высокая контрастность,
  • безвредность для организма,
  • быстрое выведение из организма.

Существует два принципиально различных способа искусственного контрастирования.

Первый способ заключается в прямом механическом введении контрастного вещества в полость органа – в пищевод, желудок, кишечник, слюнные железы, желчные пути, в полость матки, сосуды и т.д. (рис. 1. 4)

Рис. 1.4. Рентгенограмма желудка (а), контрастированного сульфатом бария (позитивное рентгеноконтрастное средство) и рентгенограмма толстой кишки (б), контрастированной сульфатом бария и воздухом (рентгенонегативное контрастное средство)

а б

В некоторых случаях рентгенологическое исследование проводят с двумя рентгенконтрастными средами – рентгенопозитивным и рентгенонегативным. Этот метод называется двойным контрастированием, используется в гастроэнтерологии, когда одновременно вводится воздух и сульфат бария (рис. 1.4 б).

Второй способ искусственного контрастирования основан на способности некоторых органов захватывать из крови рентгенконтрастные препараты, концентрировать и выделять их – внутривенная, пероральная холеграфия, экскреторная урография (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Экскреторная урограмма

Рентгенконтрастные препараты

1. Водная взвесь сульфата бария для исследования органов ЖКТ.
2. Йодсодержащие водорастворимые препараты, которые применяются для контрастирования полостных органов и структур, сосудов, мочевыделительных органов, так как все они выводятся почками.

Йодсодержащие препараты первого поколения являются гиперосмотическими (ионными) и могут вызывать различные нежелательные реакции и осложнения в 8-12% случаев их использования. К таким препаратам относятся урографин, верографин, гипак, телебрикс, гексабрикс. Йодсодержащие препараты второго поколения (неионные) являются изоосмотическими растворами и в 50 раз дают реже различных нежелательных осложнений при внутрисосудистом введении. К таким препаратам относятся ультавист, омнипак, ксенетикс, визипак, оптирей. Все водорастворимые препараты выводятся почками, поэтому их использование должно быть осторожным у пациентов с хроническими заболеваниями почек. В настоящее время для внутрисосудистого введения должны использоваться только неионные контрастные препараты

1. Йодированные масла – йодолипол, липиодол. Используются при бронхоскопии, лимфографии, контрастировании свищевых ходов (фистулография).

5. Газы – закись азота, углекислый газ, кислород, воздух. Используются для контрастирования полых органов – желудок, толстая кишка

Основные принципы организации работы рентгеновских отделений

1. Обеспечение потребности ЛПУ всеми видами рентгенологической помощи с учётом возможности материально-технической базы.
2. Уровень облучения персонала и пациентов не должен превышать установленные нормы.
3. Равномерное распределение лучевой нагрузки между сотрудниками отделения.
4. Строгое соблюдение принципа – получение максимальной диагностической информации при минимальной лучевой нагрузке на пациента.
5. Рентгенологическое отделение не должно быть проходным. Вход для пациентов поликлиники и стационара должен быть раздельным.
6. Потоки детей и взрослых из различных отделений не должны пересекаться.
7. В первую очередь обследованию подлежат дети из отделений новорожденных, недоношенных и послеоперационных палат.
8. В последнюю очередь направляются пациенты из других отделений.
9. В конце рабочего дня раздельно обследуются дети и взрослые из инфекционного и туберкулёзного отделения.
10. Пациенты принимаются на исследование по направлению лечащего врача, который делает обоснованную запись в амбулаторной карте или истории болезни о необходимости исследования.
11. Рентгенкабинет должен быть обеспечен всеми видами защиты от ионизирующего излучения.

Необходимые требования, предъявляемые к рентгенодиагностике

1. Всякое лучевое исследование должно быть оправдано, т.е. проводиться по строгим клиническим показаниям.

2 Профилактические рентгенологические исследования не проводят беременным и подросткам до 14 лет (за исключением районов неблагополучных по туберкулёзу определёнными приказом МЗ РФ, где флюорография проводится с 12 лет), а радионуклидные процедуры до 16 лет, беременным и кормящим матерям.

1. Радионуклидные и рентгенологические исследования женщинам в детородном возрасте, связанные с большим облучением гонад (ирригоскопия, экскреторная урография, р-графия поясничного отдела позвоночника, таза и пр.), рекомендуется проводить в течение первой недели после менструации.
2. Рентгенорадиологические исследования могут проводить только специально подготовленный персонал. Ответственность за обоснованность, планирование и проведение исследования несёт врач — рентгенолог.
3. В первую очередь проводят исследования пищеварительного тракта, почек, костей таза и поясничных позвонков, так как пациенты специально подготовлены к этим исследованиям.
4. С осторожностью следует назначать исследования при подозрении на сколиоз, так как при этом облучается наиболее чувствительная ткань – костный мозг.
5. Выбор метода рентгенологического исследования находится в компетенции врача-рентгенолога.
6. Учитывая специфику обследования детей младшего возраста, расчётное время на проведение одного исследования увеличивается на 20%.

Клинические показания для проведения рентгенологического исследования

1. Необходимость выявления скрыто протекающих патологических процессов.
2. Диагностика недостаточно ясных клинических случаев.

Необходимо помнить о кумулятивном действии рентгеновских лучей и ответственно относится к повторному назначению рентгенологического исследования.

Показания для повторного рентгенологического обследования

1. Исследование в динамике в дифференциально-диагностических целях.
2. Появление новых симптомов в течение заболевания.
3. Определение результатов терапевтического и хирургического лечения.

Так как рентгеновское излучение может вызывать в организме человека патологические реакции и процессы, то при организации работы рентгенологических отделений необходимо соблюдать ряд требований, направленных на обеспечение безопасности пациентов и персонала.

К видам защиты от ионизирующего излучения относятся: 1. Защита расстоянием.

2. Защита экранированием. 3. Защита временем.

Защита расстоянием основана на 6 свойстве рентгеновских лучей — уменьшение интенсивности излучения в зависимости от расстояния. Интенсивность излучения обратно пропорциональна квадрату расстояния между рентгеновской трубкой и облучаемым объектом.

Защита экранированием. Различают экранирование стационарное, передвижное и индивидуальные средства защиты. К стационарному экранированию относятся: капитальные стены, покрытые баритовой штукатуркой, двери, с покрытием листовым свинцом, просвинцованные стекла в окнах (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Стационарная защита: стена, двери, смотровое окно из стекла, содержащего соединения свинца

Рис. 1.7. Передвижная ширма

ширмы разных размеров изготовленные из просвинцованных материалов или редкоземельных металлов (рис. 1.7).

Индивидуальные средства защиты персонала – рентгенозащитный колпак, рентгенозащитные очки, рентгенозащитный воротник, рентгенозащитный фартук, рентгенозащитная перчатка (рис. 1.8).

Защита временем – 1) укороченный рабочий день (5 часов при 6-и дневной рабочей недели и 6 часов при 5- и дневной рабочей недели), 2) ранний выход на пенсию (женщины – 45 лет, мужчины – 50 лет), 3) увеличенный ежегодный отпуск (49 дней).

Рентгеноскопия

Рис. 1.8. Индивидуальные средства защиты на рентгенологе

Способ рентгенологического исследования, когда изображение получается на люминесцентном экране или видеомониторе в условиях реального времени.

Принцип метода. Рентгеновское излучение образуется в рентгеновской трубке, проходит через тело пациента и попадает на люминесцентный экран или электронно- оптический преобразователь (усилитель рентгеновского изображения), который передает изображение на дисплей. Изображение на экране – позитивное (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Схема проведения рентгеноскопии

любым углом.

Достоинства метода:

1. Возможность изучать функцию — можно наблюдать движение органов, пульсацию сердца, движение диафрагмы, перемещение контрастного вещества.
2. Возможность рентгеновской пальпации

– пальпация непосредственно во время исследования для определения эластичности

стенок органов, смещаемости органов.

1. Возможность полипозиционного исследования — во время исследования можно изменять положение пациента за экраном под
2. Быстрота метода — изображение возникает немедленно при включении рентгеновской трубки.

Недостатки метода:

1. Высокая лучевая нагрузка – высокая доза облучения для врача и пациента (наиболее высокая доза при р-скопии с люминесцентным экраном).
2. Лимит времени – время исследования ограничено, из-за высокой лучевой нагрузки на врача и пациента.

Показания к применению. 1. Когда необходимо наряду с морфологией оценить двигательную функцию органов или провести полипозиционное исследование для более точного выявления пространственного расположения патологического процесса.

1. Для проведения инвазивных процедур под рентгеноскопическим контролем (ангиография, фистулография, удаление камней мочеточников, различные пункции и т.д.).

Рентгеноскопия не должна проводиться без выполнения рентгенограмм, и как метод профилактических исследований.

Рентгенография

Способ рентгенологического исследования, при котором изображение фиксируется на твёрдом носителе – рентгеновской плёнке.

Принцип метода. Рентгеновское излучение образуется в рентгеновской трубке, проходит через тело пациента и попадает на рентгеновскую пленку. Рентгеновская пленка содержит бромистое серебро, которое при воздействии излучения разлагается с образованием микрочастиц металлического серебра, после фотохимической обработки пленки проявляется изображение в виде различных оттенков серого (рис. 1.10).

Изображение на пленке получается негативное.

Рис. 1.10.

Схема проведения

рентгенографии. 1 – рентгеновская трубка; 2 – пациент; 3 – кассета с рентгеновской пленкой или цифровая матрица при цифровой рентгенографии

Достоинства метода:

• 1. Высокая разрешающая способность — изображение на пленке высокого качества, хорошо видны мелкие детали.
  2. Объективность метода — рентгенограмма является документом (диагностическим и

юридическим), который можно хранить неопределенно долго и сравнивать с результатами предыдущих и последующих исследований.

• 1. Небольшая лучевая нагрузка на врача и пациента, так как излучение проходит через тело пациента в течение долей секунды.
  2. Нет лимита времени — рентгенограмму можно изучать неограниченно долгое время, не подвергая пациента и врача излишней лучевой нагрузке.

Недостатки метода:

1. Невозможность изучения функции органов и функциональной семиотики.
2. Невозможность полипозиционного исследования.
3. Рентгенография — метод медленный, так как пленка проходит определённый фотохимический процесс.

Цифровая рентгенография

Цифровая рентгенография – это метод лучевой диагностики, при котором проекционное изображение анатомических структур, полученное с помощью рентгеновского излучения, обрабатывается цифровым способом.

Особенности метода и принцип действия оборудования. Регистрация изображения в цифровой рентгенографии представлена тремя основными методами:

• Метод оптического переноса рентгеновского изображения с люминесцентного экрана на ПЗС-матрицу – прибор зарядовой связи (непрямая цифровая рентгенография).
• Использование стимулируемых люминофоров с последующим сканированием рентгеновского изображения.
• Использование полупроводниковых детекторов (прямая цифровая рентгенография).

Наиболее распространенной является система, использующая оптический усилитель и метод оцифровки рентгеновского изображения с помощью аналогово- цифрового преобразователя, превращающего аналоговый сигнал в цифровой. Основной частью преобразователя является ПЗС-матрица.

Применение систем с оптическим переносом рентгеновского изображения с люминесцентного экрана на ПЗС-матрицу до недавнего времени ограничивалось профилактическим обследованием грудной клетки (цифровая флюорография). Сейчас широко используется в кардио- и ангиографии.

Цифровая система с использованием люминофорных пластин занимает второе место по частоте использования. В основе метода лежит фиксация изображения анатомических структур запоминающим люминофором. Покрытый таким люминофором экран запоминает информацию в форме скрытого изображения, которое сохраняется длительное время (до нескольких часов). Скрытое изображение считывается с экрана инфракрасным лазером, который последовательно сканирует его, стимулируя при этом люминофор и освобождая накопленную в нем энергию в виде вспышек видимого света (явление фотостимулированной люминесценции). Свечение пропорционально числу поглощенных люминофором рентгеновских фотонов. Вспышки света преобразуются в серию электрических сигналов, которые затем преобразуются в цифровые сигналы.

Скрытое изображение, оставшееся на экране, стирается способом интенсивной засветки видимым светом и далее экран может вновь использоваться.

Преимущество люминофоров в том, что их можно применять в комплекте с традиционной аналоговой рентгеновской аппаратурой, что значительно повышает качество визуализации – метод компьютерной радиографии (CR).

Стандартная CR-система состоит из следующих основных компонентов:

1. Набор кассет стандартных форматов с фосфорсодержащими экранами.
2. Оцифровщик – устройство для приема кассет, считывания информации с экранов при помощи лазера и перевода изображения в цифровой вид — дигитайзер.
3. Рабочая станция врача с высококонтрастным диагностическим монитором и набором медицинского программного обеспечения.
4. Рабочая станция лаборанта

Технология получения цифровой рентгенограммы данным способом представлена на рисунке.

1. Выполнение 2.Помещение кассеты в дигитайзер 3.Изображение в компьютере снимка рентгенолога

В основе прямой цифровой (дигитальной) рентгенографии (DR) лежит использование полупроводниковых детекторов или твердотельных панелей на основе аморфного кремния и селена (рис. 1.11). Полномасштабные твердотельные панели создаются по двум принципам:

• напыление люминесцентного экрана на фотодиодную матрицу из аморфного кремния,
• контактное совмещение слоя селенового полупроводника с матрицей из кремния.

Рис. 1.11. Панель аналогово-цифрового преобразователя

Метод прямой регистрации рентгеновского изображения с использованием полупроводниковых детекторов считается наиболее перспективным. Непосредственная связь детекторов с компьютером может значительно повысить качество рентгеновского изображения.

Полноформатная твердотельная матрица способна на площади 40х40 см создать цифровое изображение с количеством пикселей 4000х4000 и градациями контрастов до 12 бит. Такая преобразовательная структура представляет собой двухмерную плоскость, разбитую на ячейки, каждая из которых «поштучно» регистрирует рентгеновские кванты и суммирует их.

Сцинтилляционный экран матрицы напрямую соединен с фотодиодами посредством оптоволокна. Сцинтилляционное покрытие преобразует рентгеновские кванты в видимый свет, который затем считывается кремниевым фотодиодом.

По методу прямой цифровой рентгенографии работают цифровые рентгеновские аппараты нового поколения.

Преимущества цифровой рентгенографии

К достоинствам цифровой рентгенографии можно отнести:

• • высокое качество рентгеновского изображения, возможность его цифровой обработки и выявления важных деталей,
  • возможность снизить дозу облучения,
  • простота и скорость получения изображения, которое становится доступно для анализа сразу после окончания экспозиции,
  • хранение информации в оцифрованном виде дает возможность создавать легкодоступные и мобильные рентгеновские архивы, передавать информацию на любые расстояния по компьютерной сети,
  • более низкая стоимость цифровой рентгенографии, а также ее экологическая безопасность по сравнению с традиционной: исключается необходимость в дорогостоящей пленке и реактивах, в оснащении фотолаборатории и «ядовитом» процессе проявки,
  • более быстрое получение результатов дает возможность повысить пропускную способность рентген-кабинетов,
  • высокое качество снимков с возможностью их резервного копирования исключает необходимость в повторных процедурах с дополнительным облучением пациента.

При всех выше перечисленных преимуществах цифровая рентгенография имеет один существенный недостаток – высокая стоимость оборудования по сравнению с аналоговой рентгеновской аппаратурой.Начало формы

Флюорография

Принцип метода. Рентгеновское излучение образуется в рентгеновской трубке, проходит через тело пациента и попадает на рентгеновский экран, покрытый специальным составом (люминофором), который светится под действием излучения и на экране возникает изображение, это изображение автоматически фотографируется специальной камерой на фотопленку. Фотопленка обрабатывается в растворах и изучается с помощью увеличительной оптики (рис. 1.12).

Рис. 1.12. Схема проведения флюорографии: 1 – рентгеновская трубка; 2 – пациент; 3 – рентгеновский экран; 4 – фотокамера

Достоинства метода:

• 1. Высокая пропускная способность.
  2. Дешевизна метода — небольшие размеры кадра, следовательно, небольшой расход серебра.
  3. Объективность — флюорограмма это документ.
  4. Возможность проведения массовых исследований – вследствие дешевизны и быстроты метода.
  5. Нет лимита времени при изучении флюорограмм.

Недостатки. 1. Лучевая нагрузка — для получения достаточно яркого изображения на светящемся экране требуется значительное облучение больного.

1. Низкая разрешающая способность — из-за небольших размеров кадра плохо видны мелкие детали.

Показания к применению. Флюорография в основном используется для проведения профилактических исследований больших масс населения. Иногда применяется для диагностики – диагностическая флюорография.

Принцип цифровой флюорографии аналогичен цифровой рентгенографии.

Оцифрованное лучевое изображение удобно анализировать на экране компьютера в нужном масштабе и архивировать на диске. Разрешающая способность выше, чем при обычной флюорографии. При цифровой флюорографии лучевая нагрузка меньше, чем при пленочной рентгенографии.

Рентгеновская линейная томография

Принцип метода. Рентгеновская трубка и кассета с пленкой соединены рычагом в единую систему и в момент съемки движутся в противоположных направлениях вокруг центра вращения, находящегося на уровне исследуемого слоя, только в этом слое точки не смещаются относительно друг друга и изображение получается чётким. В остальных слоях изображение оказывается размазанным. При изменении положения центра вращения можно изменять уровень исследуемого слоя. При изменении амплитуды движения рентгеновской трубки и кассеты можно изменять толщину слоя (рис. 1.13; 1.14).

Рентгеновская томография позволяет получить послойное изображение исследуемых органов.

Рис. 1.13. Схема принципа выполнения линейной томографии: 1 – рентгеновская трубка; 2 – направление движения рентгеновской трубки; 3 – пациент; 4 – изучаемый слой; 5 – рентгеновская пленка; 6 – направление движения кассеты с пленкой

Достоинства метода:

Рис. 1.14. Томографическая приставка

• 1. Возможность получения изображения на заданном уровне.
  2. Объективность метода, так как томограмма является документом.
  3. Возможность проведения исследования в любом рентгеновском кабинете, т.к. любой рентгенографический аппарат оснащён томографической приставкой.

Недостатком является высокая лучевая нагрузка, так как экспозиция (время прохождения излучения

16

через тело пациента) при этом исследовании большая и низкая разрешающая способность.

Показания к применению: 1. Изучения структуры органа или патологического очага на заданном уровне.

1. Получение изображения органа или патологического очага без наслаивающихся на него изображений других органов.
2. Определение глубины расположения и взаиморасположения различных объектов. Основные изучаемые органы и структуры: скелет, легкие, средостение, почки.

Компьютерная томография

Принцип метода. Компьютерные томографы создают цифровое изображение путем измерения интенсивности рентгеновских лучей, прошедших через тело во время вращения рентгеновской трубки вокруг пациента. Коэффициент поглощения веерного пучка рентгеновских лучей в объекте измеряется с помощью набора из нескольких сотен или тысяч детекторов. Детекторы собирают информацию в каждой из проекций, которая затем оцифровывается и анализируется компьютером; на основе полученных данных компьютер реконструирует на экране дисплея поперечное КТ изображение в виде двумерного изображения органов. При КТ рентгеновскими лучами экспонируют только тонкие срезы ткани. Отсутствует мешающее наложение и размывание структур, расположенных вне выбранных срезов. Существует несколько поколений компьютерных томографов (аппараты для шаговой КТ, спиральной КТ, мультиспиральной КТ, электронно-лучевой КТ).

При «шаговой» КТ рентгеновская трубка делает один оборот, за тем пациент продвигается на необходимое расстояние (шаг) и повторяется следующий срез (рис. 1.15).

Рис. 1.15. Схема принципа работы рентгеновского компьютерного томографа: 1 – рентгеновская трубка; 2 – направление движения рентгеновской трубки; 3 – направление рентгеновского луча; 4

– детекторы; 5 – пациент; 6 — изучаемый слой; 7 – компьютер; 8 – дисплей

«Шаговая» компьютерная томография позволяет делать отдельные аксиальные срезы через тело пациента. Недостатком является большая длительность исследования и возможность потери информации «между слоями».

Достоинства метода: 1. Высокая разрешающая способность, различает детали структуры органов и патологические процессы недоступные традиционным рентгенологическим методам.

1. Высокая чувствительность для исследования костной ткани, внутренних органов и мягких тканей.
2. Высокая скорость получения изображения (на современном оборудовании – менее 1 минуты, на электронно-лучевой томографии – 4 миллисекунды).

Недостатки метода: 1. Лучевая нагрузка на пациента. 2. Замкнутое пространство – сложности исследования пациентов с клаустрофобией. 3. Высокая стоимость исследования. 4. Получение только аксиальных срезов.

Основное применение – дифференциальная диагностика, когда обычные рентгенологические исследования не позволяют поставить диагноз. Исследования

костных структур, головного и спинного мозга, паренхиматозных органов, сосудов (с применением искусственного контрастирования), легких и средостения.

Спиральная компьютерная томография. Вращение рентгеновской трубки и детекторов излучения вокруг тела пациента сочетается с поступательным движением стола, на котором лежит пациент. В результате рентгеновское излучение проходит сквозь тело пациента «по спирали». Основным отличием данного метода является отсутствие потери информации «между слоями» и высокая разрешающая способность (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Принцип спиральной КТ

При мультиспиральной компьютерной томографии используется более чем один ряд детекторов, что позволяет значительно увеличить скорость получения изображения и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.

Плотность ткани при КТ определяется с помощью условной шкалы Хаунсфилда. где плотность воды принята за 0, кости: +1000, воздуха: -1000 единиц Хаунсфилда.

Интервенционная радиология

На основе диагностической ангиографии возникла одна из самых бурно

развивающихся отраслей современной малоинвазивной медицины – интервенционная радиология.

Интервенционная радиология включает в себя все малоинвазивные вмешательства, проводимые под контролем и с использованием методов лучевой визуализации (УЗИ, рентгеноскопия, КТ).

Использование миниатюрных инструментов и высоких технологий, является отличительными чертами этого прогрессивного направления современной медицины. Большинство этих вмешательств выполняется без наркоза или под местной анестезией. Используются точечные хирургические доступы или естественные отверстия человеческого тела и применяются

Рис. 1.17. Ангиографический комплекс

различные методы визуализации, которые позволяют хирургу

оперировать на значительном расстоянии от места введения инструментов (Рис. 1.17).

Методы интервенционной радиологии

1. Ангиография и рентгеноэндоваскулярная хирургия (рис. 1.18).
2. Пункционная биопсия под рентгеновским контролем.
3. Пункционная биопсия под контролем УЗИ (рис. 1.19).
4. Пункционные методы лечения под рентгенологическим контролем, УЗИ, КТ.
5. Дилятация и стентирование стенозированных сосудов, холедоха, маточных труб (рис. 1.20).
6. Эмболизация патологических образований (рис. 1.21).

Рис. 1.18. Ангиографический метод (фазная спленопортография и артериогепатикография) применяется, когда не установлен диагноз другими методами, при планировании оперативного лечения, предшествует пункционной биопсии

Рис. 1.19. Пункционный ультразвуковой датчик

Рис. 1.20. Баллонная вальвулопластика стеноза легочной артерии

Рис. 1.21. Эмболизация гемангиомы печени

Ультразвуковая диагностика

Ультразвук — это механические колебания упругой среды с частотой более 20 килогерц (выше порога чувствительности человеческого уха). Для ультразвуковой диагностики используется высокочастотный ультразвук (гиперзвук) с частотой более 2 мегагерца (МГц), который легко проникает через ткани организма.

Ультразвук относится к неионизирующему излучению и в диагностическом диапазоне не вызывает биологических эффектов. Средняя интенсивность энергии в диагностическом диапазоне составляет 0,01 Вт/см. кв.

Чем выше частота ультразвуковых колебаний, тем выше качество изображения, но меньше глубина проникновения и наоборот. Поэтому частота ультразвука в диагностических исследованиях является компромиссом между глубиной проникновения и качеством изображения, и выбирается в зависимости от исследуемого органа. Наиболее часто применяемые частоты – 3,5 МГц, 5 МГц (внутренние органы), 7,5 МГц (поверхностные структуры), для эхокардиографии 2-2,5 МГц, для эхографии глаза 10-15 МГц.

Гиперзвук не распространяется в воздушной среде, а способен распространяться только в плотных средах и жидкостях. Ультразвук образуется в пьезоэлектрических элементах датчика (трансдьюсера) и проходит через ткани организма. Отраженный сигнал улавливается датчиком и преобразуется в электрические сигналы, обрабатываемые компьютером, и выдаются пользователю в виде одномерного изображения в форме

кривой — М-режим, или двумерного визуального изображения органа — В-режим. Первое называется эхограммой, второе – сонограммой (ультрасонограмма, ультразвуковая сканограмма).

Рис. 1.22. Схема образования отраженного эхо-сигнала

Ослабление ультразвука в среде определяется импедансом – ультразвуковым сопротивлением. Когда ультразвук достигает какого-либо объекта или границы сред с разной акустической плотностью, часть ультразвука отражается назад, образуя эхо-сигнал (рис. 1.22).

Коэффициент отражения зависит от разности импеданса соприкасающихся сред, т.е. от степени акустической неоднородности граничащих тканей: чем выше различие в импедансе, тем больше волн отражается.

Степень отражения зависит от угла падения волн на граничащую плоскость: наибольшее отражение наблюдается при прямом угле падения.

При полном отражении волн на границе некоторых сред наблюдаются «слепые» зоны: это наполненные воздухом лёгкие, кишечник (при наличии в нём газа), участки тканей расположенные за костями, камнями. Поэтому ультразвуковой метод не предназначен для исследования костной ткани и воздухсодержащих структур.

Ультразвуковые аппараты выполняются в стационарном и переносном вариантах. Для решения разных задач применяют разные типы трансдьюсеров (датчиков): 1)

поверхностные, для сканирования с поверхности тела, 2) внутриполостные, в том числе в комбинации с эндоскопией (их можно стерилизовать), 3) пункционные, или биопсийные, датчики применяют для точного наведения пункционных игл (рис. 1.23).

Рис. 1.23. Внутриполостные датчики (ректальный и вагинальный).

В зависимости от формы получаемого изображения различают секторальные, линейные и конвексные (выпуклые) датчики (рис. 1.24).

Наибольшее распространение в клинической практике получили три метода ультразвуковой диагностики: 1) одномерное исследование (эхография, А и М-режимы), 2) двухмерное исследование (В – режим: сонография, сканирование) и 3) допплерография.

Все они основаны на регистрации отражённых от объекта эхосигналов.

Рис. 1.24. Линейный, секторный и конвексный датчики

Режимы ультразвукового сканирования

Одномерный режим УЗ исследования. Режим – А (amplitude – амплитуда) – датчик находится в фиксированном положении, эхосигналы регистрируются как амплитудные отметки от недвижимых объектов. Он позволяет определить расстояние между слоями тканей на пути ультразвукового импульса и ультразвуковое сопротивление граничащих сред (рис. 1.25). Основное клиническое применение – офтальмология и неврология.

Рис. 1.25. Отраженные эхо-сигналы на экране дисплея

Режим — M («M» – Motion, «движение») – одномерное изображение в реальном масштабе времени. Предназначен для исследования движущегося объекта – сердца (эхокардиография). Изображение на экране представлено в виде волнистых линий (для движущихся структур) и прямых линий (для неподвижных структур). Изображение представляет собой график смещения точек в пространстве на шкале времени (рис. 1.26).

а б

Рис. 1.26. Схема получения УЗ изображения при М — методе. А — Датчик, УЗ луч и объект исследования; Б — Результат исследования на экране

Данный режим даёт возможность выявить, зарегистрировать и измерить движение различных структур.

Режим — B («B» – Brightness – «яркость») – двумерное изображение в реальном масштабе времени – сонография (рис. 1.27).

а б

Рис. 1.27. Принцип выполнения УЗ исследования в В-режиме: а — датчик и объект исследования; б

– получаемое изображение на экране

Изображение на экране состоит из множества точек различной яркости, каждая из которых является отраженным сигналом от внутренних структур. Пользователь получает изображение среза органа на экране дисплея, что обеспечивает изучение изображения в режиме реального времени внутренней структуры органа.

Изображение зависит от эхогенности тканей. Эхогенность — способность тканей отражать ультразвук, т.е. создавать «эхо-сигнал». В зависимости от степени отражения ультразвука все структуры подразделяются на гиперэхогенные (видны на экране белым цветом), эхогенные (видны серым цветом), гипоэхогенные (темно-серый цвет) и анэхогенные (черный цвет). Эхогенность зависит от содержания жидкости, чем больше воды содержится в ткани, тем ниже ее эхогенность (рис. 1.28). Изоэхогенными называются структуры, имеющие такую же акустическую плотность, что и окружающие ткани. Наличие изоэхогенных структур не позволяет УЗ

методу иметь 100% чувствительность.

Рис. 1.28. УЗ картина печени. Структуры различной эхогенности

Достоинства:

1. Отсутствие лучевой нагрузки.
2. Высокая разрешающая способность
3. Исследование в реальном масштабе времени – изучение двигательной функции.
4. Быстрота исследования.

Применение: исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сердца и сосудов, щитовидной железы, глаз, мягких тканей, головного мозга (у детей до года – через роднички).

Недостатки. Результат исследования в большой мере зависит от техники проведения исследования (ручная работа врача УЗД, его квалификации), поэтому метод относительно объективен.

Ультразвуковые исследования, основанные на эффекте Допплера

Эффект Допплера (назван по имени австрийского учёного – физика и астронома) – физическое явление, основанное на изменении частоты отражённых волн в зависимости от скорости движения объекта отражающего волны относительно воспринимающего устройства (датчика). Ультразвук отражается от движущегося объекта, и частота отраженного сигнала изменяется в зависимости от скорости и направления движения объекта. Аппарат регистрирует изменение частоты, так называемый, «допплеровский сдвиг», и отображает его на экране в виде графика или в виде цветного окрашивания (рис. 1.29).

Объект неподвижен. Частота не меняется.

Объект движется к датчику. Частота уменьшается.

Объект движется от датчика. Частота увеличивается.

Рис. 1.29. Схема выполнения допплеровских ультразвуковых методик

Различные режимы сканирования в ангиологии принципиально делятся на две группы.

1. С применением допплеровского эффекта – постоянно-волновой допплеровский режим (CW), импульсный допплеровский режим (PW), режим цветового допплеровского кодирования (CD).
2. Дуплексные и триплексные режимы – сочетание В-режима с одним из допплеровских режимов или с двумя допплеровскими (цветовым и спектральным). Позволяет получить как изображение сосуда (анатомическая информация), так и гемодинамическую информацию (физиологическая информация).

Непрерывный (постоянноволновой) режим. Генерация ультразвуковых волн осуществляется непрерывно одним пьезоэлектрическим элементом, а регистрируется другим. В электронном блоке сравниваются две частоты УЗ колебаний – направленных на больного и отражённых от него. Анализ сдвига частот может производиться акустически или с помощью самописцев.

Недостаток. Частота отражённого сигнала изменяется не только вследствие движения крови в исследуемом сосуде, но и из-за любых других движущихся структур, которые встречаются на пути падающей ультразвуковой волны. Поэтому определяется суммарная скорость движения этих объектов.

Импульсная допплерография. Позволяет измерять скорость в заданном участке контрольного объёма. Размеры этого объёма могут составлять несколько миллиметров в диаметре, а его положение может устанавливать врач в соответствии с конкретной задачей.

Результаты исследования могут быть представлены пользователю тремя способами: в виде количественных показателей скорости кровотока, в виде кривых, в виде аудиограмм.

Определение скорости кровотока ещё имеет название – ультразвуковая флоуметрия.

Достоинства: Возможность определения направления, скорости и характера движения крови (ламинарный или турбулентный поток), исследовать движение крови в камерах сердца, в крупных и периферических сосудах.

Недостатки: невозможность измерения высоких скоростей потока в глубокорасположенных сосудах, а также возможность искажения спектра скоростей кровотока – когда высокоскоростные потоки ошибочно изображаются как низкоскоростные.

Цветная допплерография, ультразвуковая ангиография (цветное допплеровское картирование ЦДК)

Представляет собой ультразвуковую технологию, при которой происходит цветное окрашивание движущейся крови (или других движущихся структур). Поток крови, движущийся по направлению к датчику, окрашивается красным цветом, движущийся от датчика — синим цветом. Чем больше скорость потока, тем более яркое окрашивание отображается на экране. Гомогенное окрашивание типично для ламинарного потока, перемешивание цветов указывает на наличие турбулентного потока.

Достоинства: 1. Возможность определить направление и характер движения крови.

1. Возможность визуализации сосудов, плохо видимых при обычном сканировании в В- режиме.

Применение: Исследование движения крови в камерах сердца, в крупных и периферических сосудах, выявление сосудов, плохо видимых в обычном В-режиме.

Недостатки: Недостаточная чувствительность к выявлению медленных потоков крови в мелких сосудах и глубокозалегающих.

Эти недостатки устраняет энергетический допплер. Энергетическое ЦДК кодирует уровень интенсивности потока, т. е. движущиеся через метку контрольного объёма отражателей. Поэтому энергетический допплер отражает факт наличия движения в данной области пространства и его интенсивность. Информация о направлении и скорости при этом отсутствует.

Исследование в этом режиме позволяет получать изображение кровеносного сосуда на значительно большем протяжении, визуализировать сосуды даже очень небольшого диаметра.

Энергетическое ЦДК менее угол зависимое исследование, чем ЦДК скорости.

Трехмерное ультразвуковое сканирование

3D-режим — новая технология ультразвукового сканирования, при которой

используются специальные датчики. Ультразвуковой луч совершает в тканях пациента быстрые веерообразные движения, создавая одновременно большое количество плоских двумерных изображений. Из этих изображений компьютер реконструирует трехмерное изображение. Изображение получается отсроченное (рис. 1.30).

Последнее поколение аппаратов высокоскоростного получения изображений и высокоскоростной математической обработки данных, позволяет получать трехмерное изображение в реальном

Рис.1.30. Датчик для режима трехмерного сканирования

масштабе времени (4D-режим) и даже совмещать его с

25

допплерографией (рис. 1.31).

Рис. 1.31. Трехмерное изображение плода в условиях реального времени

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — способ получения лучевых изображений, основанный на эффекте магнитного резонанса.

Эффект магнитного резонанса возникает если исследуемый объект поместить в постоянное магнитное поле, которое в сотни раз больше магнитного поля Земли и применить возбуждающий радиочастотный импульс. Возникает избирательное (резонансное) поглощение энергии электромагнитного поля. При прекращении воздействия энергии переменного электромагнитного поля возникает резонансное выделение энергии. Таким образом, магнитно-резонансный сигнал (МР – сигнал) возникает при переходе системы из возбужденного состояния в стабильное — релаксации (от английского слова relax — расслабление).

МР – исследования основаны на способности ядер водорода, т. е. протонов, вести себя как магнитные диполи. Протон постоянно вращается и имеет вокруг себя магнитный момент, или спин. В магнитном поле возникает прецессирование протона (прецессия – движение оси вращения протона). Применённое дополнительное радиочастотное поле действует в виде импульса в двух вариантах: более

короткого, когда протон поворачивается на 90 гр., и более продолжительного, поворачивающего протон на 180 гр. (рис. 1.32).

Когда радиочастотный импульс заканчивается, протоны возвращаются в исходное положение (наступает их релаксация), что сопровождается излучением порции энергии каждым элементом объёма исследуемого объекта, т.е. каждым вокселом (volume — объём, cell – клетка), эта энергия в виде электрического тока (МР-сигнала) поступает в компьютер для

обработки.

Подача возбуждающих и считывающих радиочастотных импульсов осуществляется в

Рис. 1.32. Схема распределения

ядер водорода в магнитном поле

определенные промежутки времени, которые носят название импульсных последовательностей. Варьируя временными промежутками подачи радиочастотных импульсов и приема МР сигнала можно получить различные типы изображений. Существует три основных типа изображений.

• 1. Т1-взвешенное изображение (спин решётчатая, или продольная релаксация).
  2. Т2-взвешенное изображение (спин – спиновая, или поперечная релаксация).
  3. Изображение, взвешенное по протонной плотности (амплитуда зарегистрированного сигнала, отражает концентрацию элемента в исследуемой среде).

Т1 и Т2 — временные промежутки, за которые система переходит из возбужденного состояния в стабильное (рис. 1.33).

Время Т1 и Т2 зависит от молекулярной структуры вещества, температуры, вязкости и др.

Т1 Т2 По протонной плотности Рис. 1.33. МРТ картины органов живота, выполненные в различных режимах

Эффект от варьирования импульсными последовательностями заключается в том, что та или иная ткань (нормальная или патологическая) будет определенным образом изменять МР сигнал, который может быть сильным, слабым или совсем отсутствовать. На анализе изменения МР сигнала при различных типах последовательностей и основываются дифференциально-диагностические возможности МРТ.

Учитывая, что МРТ визуализирует МР сигналы только от протонов водорода, ткани и объекты, где их очень мало — не видны. Например: компактное костное вещество, легочная ткань, большинство инородных тел. Мягкие ткани и жидкостные среды человеческого организма содержат большое количество протонов водорода и МРТ предназначена для изучения именно их! Но, если, например, исследователь видит изображение кости пациента, то ни каких противоречий не возникает, т.к. кость состоит из компактного костного вещества, костного мозга, надкостницы. Именно костный мозг и надкостница, содержащие протоны водорода, видны и подлежат изучению при МРТ (рис. 1.34).

Рис. 1.34. МРТ органов живота. Ткани с различной интенсивностью сигнала (свечения на экране)

Достоинства метода:

1. МРТ позволяет получать срезы в любой проекции (фронтальной, сагиттальной, аксиальной).
2. Получать изображение сосудов и желчных протоков без применения контрастных препаратов, так как движущаяся кровь создает естественный контраст и проявляется как “негативное контрастное вещество”.
3. Исследование безвредно, необременительно, не вызывает осложнений. Недостатки:
4. Можно получать изображение только мягкотканых и жидкостных структур имеющих большую протонную плотность.
5. Абсолютным противопоказанием служит наличие водителей ритма, кардиовертеры, вживленные электронные помпы лекарств, другие электронные импланты.
6. Относительным противопоказанием являются клаустрофобия, неадекватное поведение пациента

Предостережение! Не рекомендуется проводить исследование в первые 12 недель беременности.

В зависимости от напряжённости статического магнитного поля выделяют следующие категории МР томографов: 1) приборы с ультраслабым полем – ниже 0,02 Т,

1. со слабым полем – между 0,1 и 0,5 Т, 3) средним полем – между 0,5 и 1 Т и 4) сильным полем – свыше 1 Т.

Требования к размещению. Отдельное помещение, тщательно экранированное от внешних магнитных и радиочастотных полей. Стены, пол и потолок процедурной экранируются металлической сеткой (клетка Фарадея). Соблюдение постоянной технологической влажности и температуры.

Радионуклидный метод исследования (ядерная медицина)

Радионуклидная диагностика базируется на применении радиофармацевтических препаратов (РФП) с последующей регистрацией излучения детекторами.

Все радионуклидные исследования делятся на две группы:

• 1. Исследования in vivo — РФП вводится в организм пациента.
  2. Исследования in vitro – РФП взаимодействуют с биологическими средами (радиоимунный анализ).

По способу получения результата подразделяются:

1. Визуализирующие методы (сцинтиграфия) — гамма-топография статическая и динамическая.
2. Невизуализирующие методы — радиометрия, радиография, радиоизотопное сканирование.

Радиофармацевтический препарат это химическое соединение, предназначенное для введения человеку с диагностической или лечебной целью и содержащее в своей молекуле определенный радиоактивный нуклид.

Требования к РФП. 1. Обладать периодом полураспада примерно равным 1\3 продолжительности исследования. Это должно ограничить воздействие излучения на пациента после завершения исследования.

Период полураспада — это время, в течение которого распадается половина ядер данного вещества и его активность уменьшается вдове.

Период полувыведения — это время, в течение которого активность вещества, введенного в организм, уменьшается вдвое за счет выведения.

Эффективный период полувыведения — это время, в течение которого активность вещества, введенного в организм, уменьшается вдвое за счет распада и выведения.

1. Удобство регистрации излучения РФП. Для целей визуализации предпочтительнее использовать радионуклиды, испускающие гамма лучи.
2. РФП должны включаться в обмен веществ или переноситься с током крови.
3. Препараты должны быть безвредными, не нарушать обычного течения физиологических процессов.

РФП по тропности подразделяются на органотропные (почки, кости, печень, щитовидная железа и др.), тропные к патологическому очагу и соединения без выраженной селективности.

По способу получения нуклиды делятся на: реакторные, циклотронные и генераторные.

Невизуализирующие методы исследования. 1. Радиометрия. 2. Радиография. 3.

Радиоизотопное сканирование.

Радиометрия in vivo – после введения РФП измерение его активности проводится над исследуемым органом или над всем телом пациента.

Результат исследования получается в виде числового значения — процент накопления изотопа (за 100% принимается всё введенное количество препарата).

Лабораторная радиометрия — радиоиммунологический анализ. Группа лабораторных исследований, при которых происходит взаимодействие радиофармацевтических препаратов с биологическими средами в пробирке (in vitro) по механизму взаимодействия антиген-антитело. Основное применение – определение концентрации гормонов, ферментов, антител и других биологически активных веществ в плазме крови (рис. 1.35).

Рис. 1.35. Схема выполнения радиометрии

Радиография — метод радионуклидной диагностики, при котором производится введение радиофармпрепарата в организм с последующим непрерывным или дискретным измерением активности над исследуемым органом или над всем телом. Результат исследования получается в виде графика накопления и выведения препарата (рис. 1.36).

Рис. 1.36. Схема выполнения радиографии

Радиоизотопное сканирование. Метод радионуклидного исследования с использованием сканера. Радиофармпрепарат вводится в организм. Детектор сканера движется над исследуемой зоной, измеряя активность «по строчкам». Одновременно по бумаге движется печатающая головка. На получающемся изображении густота штриховки и ее цвет отображают уровень зарегистрированной активности (рис. 1.37). В настоящее время данный метод практически уже не используется в связи с появлением более совершенного метода — сцинтиграфии.

Рис. 1.37. Схема выполнения радиоизотопного сканирования

Визуализирующие методы (сцинтиграфия) проводятся на гамма-камере. Изображение органов и тканей пациента получается на экране монитора посредством регистрации на гамма-камере излучения инкорпорированного радионуклида.

Радиофармпрепарат вводится в организм. Детектор гамма-камеры имеет большие размеры и регистрирует активность сразу над большой площадью. Гамма-кванты взаимодействуют со сцинтилляционным кристаллом в детекторе гамма-камеры, создавая микроскопические вспышки видимого света (сцинтилляции) которые регистрируются и усиливаются фотоэлектронными умножителями (рис. 1.38).

Рис. 1.38. Детектор гамма-камеры

Электрические сигналы проходят компьютерную обработку и формируют изображение на экране.

Сцинтиграмма это функционально- анатомическое изображение. В этом заключается уникальность метода, отличающая его от УЗИ, КТ, МРТ. Поэтому обязательным условием для назначения сцинтиграфии является наличие функциональной активности органа, в противном случае изображение не получится.

Сцинтиграммы способны отражать физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в организме. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов (рис. 1.39).

Рис. 1.39. Двухдетекторная гамма-камера

Позитронно-эмиссионная томография (PET). Исследования выполняются на специальной гамма-камере с подвижными детекторами.

Томографические радионуклидные исследования, позволяют получать изображения с отдельно выбранного слоя тканей. При данном исследовании используются радиофармпрепараты, образующие при своем распаде позитроны. Образующиеся позитроны взаимодействуют с электронами в тканях организма. При этом взаимодействии (аннигиляции) образуются парные гамма-кванты, которые регистрируются детекторами. Для исследования применяются ультракороткоживущие радионуклиды 11C (период полураспада 20 минут), 13N (9 минут), 15О (2 минуты), 18F (110 минут).

Гамма-томография — единственный метод,

Рис. 1.40. Гибридный аппарат ОФЭКТ-КТ

позволяющий определить количество и распределение функционирующей паренхимы.

В последние годы появились гибридные аппарата, сочетающие в себе различные методы получения изображений — радионуклидный и рентгеновский компьютерно- томографический: ОФЭКТ-КТ (однофотонный эмиссионный компьютерный томограф и рентгеновский компьютерный томограф, рис. 1.40), ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионный томограф и рентгеновский компьютерный томограф).

Глава II

Устройство рентгенологического аппарата Управление рентгеновскими лучами

В устройство рентгеновского аппарата входит 5 основных частей (Рис. 1):

1. Рентгеновский излучатель (рентгеновская трубка с системой охлаждения);
2. Питающее устройство (трансформатор с выпрямителем электрического тока); 3.Приемник излучения (флюоресцирующий экран, кассеты с пленкой, полупроводниковые датчики, мониторы);
3. Штативное устройство и стол для укладки пациента;
4. Пульт управления.

Рис. 2.1. Схема устройства рентгеновского аппарата

Рентгеновская трубка является источником рентгеновского излучения и представляет собой электровакуумный прибор. Простейшая рентгеновская трубка состоит из стеклянного баллона с впаянными электродами — катодом и анодом (антикатодом). Электроны, испускаемые катодом, ускоряются сильным электрическим полем в пространстве между электродами и бомбардируют анод. При ударе электронов об анод их кинетическая энергия частично преобразуется в энергию рентгеновского излучения (рис. 1.1).

Для получения мощного рентгеновского излучения необходима соответствующая специальная энергетическая установка, где создаётся особый электрический ток с необходимыми свойствами. Такой установкой является повышающий трансформатор, способный формировать ток высокого напряжения величиной в десятки миллионов вольт и выпрямитель тока высокого напряжения.

Высоковольтный трансформатор и выпрямитель монтируются в специальном прочном герметически закрытом металлическом баке, который заполнен трансформаторным маслом. Оно выполняет электрозащитную (изоляционную) и термозащитную (охлаждающую) функцию (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Высоковольтные трансформаторы

Приёмником излучения могут быть: флюоресцирующий экран, кассеты с пленкой, электронная матрица, детекторы.

Штативные устройства, в зависимости от предназначения аппарата, бывают: однокомпонентные, двухкомпонентные, многокомпонентные (рис. 2.3; 2,4; 2,5).

• 1. Однокомпонентные штативы – служат для размещения только рентгеновского излучателя. К ним относятся палатные рентгеновские аппараты.
  2. Двухкомпонентные штативы — включают в себя приспособление для размещения излучателя, пациента и приёмника изображения. Это столы-штативы стационарных рентгеновских аппаратов.
  3. Многокомпонентные (трёхкомпонентные) штативы. Включают многофункциональный стол-штатив (для рентгеноскопии), горизонтальный стол-штатив для рентгенографии, вертикальную стойку.

Рис. 2.3. Однокомпонентный штатив Рис. 2.4. Двухкомпонентный штатив

Рис. 2.5. Многокомпонентный штатив

Пульт управления представляет собой совокупность органов управления всей рентгеновской установкой. Он индивидуален для каждой рентгеновской установки и имеет свой набор функций (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Различные пульты управления рентгеновским аппаратом

Управление рентгеновскими лучами

В современных рентгеновских аппаратах при исследовании используется только часть рентгеновских лучей, исходящих из анода рентгеновской трубки – рабочий пучок. Осознанное и целенаправленное управление рабочим пучком, позволяет рентгенолаборанту выработать наиболее работоспособный рентгеновский луч, который обеспечит качественное рентгенологическое изображение.

Мероприятия по управлению рентгеновскими лучами:

1. Получение рентгеновских лучей.
2. Ограничение сферы их распространения.
3. Фильтрация используемых рентгеновских лучей.
4. Диафрагмирование рабочего пучка рентгеновских лучей.
5. Уменьшение рассеянного излучения на плёнку.
6. Использование необходимого фокуса рентгеновской трубки.
7. Коррекция интенсивности рентгеновского излучения при изменении фокусного расстояния.
8. Выбор оптимального количества и качества рентгеновских лучей.

Приведённые мероприятия будут рассматриваться подробно в соответствующих разделах.

Классификация рентгенологических аппаратов

Общего назначения:

Стационарные (универсальные, рентгенографические, рентгеноскопические); Передвижные;

Переносные;

Разборные (перевозимые).

Специализированные по методам исследования; Флюорографические;

Томографические; Ангиографические.

Специализированные по области исследования; Черепные;

Дентальные; Маммографические; Урологические; Педиатрические.

Глава III

Термины и понятия, используемые в рентгенодиагностике

Укладка для рентгенографии (укладка пациента) – учение о методах позиционирования пациента для наилучшей визуализации изучаемых органов.

Рентгенограмма (снимок) – проявленное изображение какого-либо анатомического объекта пациента на плёнке (3.1).

Рис. 3.1. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции

Рентгенография – процесс получения рентгенографического изображения.

Рентгеновская плёнка – собственно физический лист материала, на котором получают рентгеновское изображение. На практике этот термин часто используется как синоним снимка.

Рентгенографическое изображение – изображение объекта на твердом или электронном носителе полученное с помощью рентгеновских лучей.

Рентгенодиагностическое исследование – процесс получения изображения конкретного объекта и состоит из нескольких этапов.

Рис. 3.2. Установка пациента для рентгенографии органов грудной полости в прямой передней проекции

1. Укладка пациента относительно приёмника изображения и центрального луча (рис. 3.2).
2. Выбор средств защиты пациента.
3. Установка параметров экспозиции на пульте управления.
4. Объяснение пациенту правил поведения при исследовании.
5. Производство снимка.
6. Проявление и обработка рентгенограммы.

Анатомическая позиция. Тело находится в вертикальном положении, руки опущены и приведены к телу, ладони повёрнуты вперёд, голова и стопы направлены строго вперёд (рис. 3.3).

Рис.3.3. Анатомическая позиция пациента

При учёте расположения одной части тела по отношению к другой необходимо всегда представлять себе пациента в анатомической позиции, чтобы не возникло не правильное понимание описания позиции.

Разделительные плоскости (рис. 3.4):

Сагиттальная – делит тело на правую и левую половины (рис. 3.5а).

Фронтальная – делит тело на переднюю и заднюю части (рис. 3.5б).

Аксиальная (горизонтальная, или поперечная) – делит тело на верхнюю и нижнюю части.

Косая плоскость – плоскость, имеющая наклон под определённым углом и непараллельная сагиттальной, фронтальной или аксиальной плоскостям.

Сагиттальная плоскость. Фронтальная плоскость. Косая плоскость Аксиальная плоскость

Рис. 3.4. Схемы разделительных плоскостей

а б

в

Рис.3.5. МРТ изображения в сагиттальной (а), фронтальной (б) и аксиальной (в) плоскостях

Основная (базовая) плоскость черепа. Проходит по линии от нижних краёв обеих глазниц к верхним краям наружных слуховых отверстий (рис. 3.6), можно встретить другое название – антропологическая плоскость. Используется в ортодонтии и топографической анатомии черепа для отчёта от неё анатомических точек и структур.

Окклюзионная плоскость – горизонталь, проходящая по контактным поверхностям зубов при сомкнутых челюстях. Используется при рентгенографии зубов.

Рис. 3.6. Схемы основной (базовой) плоскости черепа

Поверхности тела (рис. 3.7)

Задняя поверхность (дорсальная).

Передняя поверхность (вентральная).

Подошвенная поверхность стопы.

Тыльная поверхность стопы.

Тыльная поверхность.

Ладонная поверхность

Рис. 3.7. Схемы поверхностей тела

Рентгенографические проекции

Проекцией называют направление, или ход, центрального луча (ЦЛ) в теле пациента, формирующего проекционное изображение на плёнке.

Передняя (заднепередняя) проекция – приёмник располагается на передней поверхности, а ЦЛ падает на заднюю поверхность (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Пациент установлен в передней проекции (прямой передней)

Задняя (переднезадняя) проекция – приёмник изображения находится на задней поверхности пациента, а ЦЛ падает на переднюю поверхность (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Пациент установлен в задней проекции (прямой задней)

Косая (задняя или передняя) проекция – с поворотом на какое-то число градусов в отличие от прямых проекций с указанием в какую сторону выполнен поворот относительно анатомической позиции (рис.10).

Рис. 3.10. Укладка стопы в косой подошвенной проекции, укладка кисти в косой ладонной проекции

Боковая (медиолатеральная и латеромедиальная) проекция. Определяются на основании анатомической позиции пациента (рис. 3.11).

а б

Рис. 3.11. Укладка стопы в наружной боковой (медиолатеральной), укладка кисти в боковой (латеромедиальной) проекции

Укладки. Укладка может отражать либо общее положение тела, либо специальное положение тела относительно приёмника изображения.

Горизонтальные укладки. Лёжа на спине (дорсальная – рис. 3.12). Лёжа на животе (вентральная – рис. 3.12), лежа на боку (левая или правая).

Рис.3.12. Пациент в дорсальной (верхний рисунок) и вентральной (нижний рисунок) укладках

Боковые укладки (рис. 3.13а): пациент лежит на соответствующем боку (левая или правая). Косые укладки: передняя или задняя косая, левая или правая косая – по отношению к поверхностям тела пациента (рис. 3.13а, 3.13б), которые определяются ближайшей стороной к приёмнику излучения.

а б в

Рис.3.13. Пациент в правой боковой (а), задней левой косой (б), передней правой косой (в)

Укладка по Тренделенбургу – наклонное положение всего тела, когда голова находится ниже ног (рис.3.14).

Рис.3.14. Пациент в позиции (укладке) по Тренделенбургу

Укладка полупронационная по Симу. Применяется для введения клизменного наконечника при ирригоскопии (рис.3.15).

Рис.3.15. Пациент в полупронационной укладке по Симу

Укладка по Фоулеру. Наклонное положение всего тела, голова находится выше ног (рис.3.16).

Рис.3.16. Пациент в укладке по Фоулеру

Укладки для латерографии. Этот вид укладок обозначается по той стороне тела, на которой лежит пациент (дорсальная, вентральная, латеральная – левая или правая, рис. 3.17).

Рентгеновский пучок направляется горизонтально.

Применяются для выявления небольших скоплений жидкости и газа.

Правая латерографическая проекция

Левая латерографическая проекция

Рис. 3.17. Латерографические укладки

Литотомическая укладка. Используется для ретроградной урографии (рис. 3.18).

Рис. 3.18. Литотомическая укладка

Дополнительные специальные проекционные термины

Аксиальная проекция – ЦЛ направлен вдоль длинной оси тела (от головы к ногам или от ног к голове, рис. 3.19).

Полуаксиальная проекция – с наклоном ЦЛ к продольной оси тела (рис. 3.20, 3.21).

Рис. 3.19. Аксиальная проекция Рис. 3.20. Полуаксиальная проекция

(верхненижняя)

Рис. 3.21. Нижневерхняя аксиальная проекция

Тангенциальная проекция – центральный луч как бы скользит по части тела, проецируя её отдельно на приёмник изображения (рис. 3.22, 3.23).

Рис. 3.22. Тангенциальная проекция для выявления перелома костей свода черепа

Рис. 3.23. Тангенциальная проекция для надколенника

Лордическая проекция как разновидность полуаксиальной.

Это специальная проекция для лучшей визуализации верхушек легких (рис.3.24).

Рис.3.24. Лордическая проекция

Термины направлений (рис. 3.25)

Рис. 3.25. Обозначения анатомических плоскостей и направлений центрального луча

Проксимальный – ближе к началу. Дистальный – дальше от начала.

Краниальный – лежащий ближе к голове. Каудальный – ближе к ногам. Эти термины применяют при определении наклона центрального луча пучка рентгеновского излучения (рис. 3.26).

Краниальное направление ЦЛ.

Рис. 3.26. Линия на рисунке обозначает краниальное направление центрального луча пучка

рентгеновского излучения

Название изгибов позвоночника

Лордоз – изгиб дугой кпереди. Обычно в поясничном отделе, шейном, шейногрудном (рис. 3.27а).

Кифоз – изгиб дугой кзади. Физиологически данный изгиб присутствует в грудном отделе позвоночника (рис. 3.27).

Сколиоз – боковой изгиб позвоночника влево или вправо (рис. 3.27б).

а б

Рис. 3.27. Схемы изгибов позвоночника в сагиттальной (а) и фронтальной (б) плоскостях

Термины движения (рис. 3.28)

Лучевая

Локтевая

Варусное отклонение.

Вальгусное отклонение.

Латеральная ротация (супинация). Медиальная ротация (пронация).

Супинация Пронация

Рис. 3.28. Схемы, объясняющие направления движений в суставах

Глава IV

Стандартизация рентгенологических исследований

4.1. Рентгенография органов грудной клетки

Топографические ориентиры при рентгенографии органов грудной полости

Мечевидный отросток

Рукоятка грудины

Тело грудины

Мечевидный отросток

Середина грудной клетки

Ярёмная вырезка

Остистый отросток С7

Грудные позвонки

Рёбра

Лопатка

Ключица

Инструкции по дыханию пациента

Если не было специальных дополнительных указаний то рентгенограмма органов грудной полости (ОГК) выполняется на максимальном вдохе, чтобы получить более полное изображение лёгких. Дыхание во время экспозиции задерживается для исключения динамической нерезкости.

В некоторых случаях исследование выполняется на выдохе и вдохе.

Максимально информативным является рентгенограмма в вертикальном положении. При горизонтальном положении пациента происходит расширение тени сердца и средостения, диафрагма поднимается вверх, тем самым объём лёгочной ткани доступной для изучения уменьшается на половину. Жидкость в грудной полости при растекании может создать иллюзию обширной инфильтрации, инфарктов, диссеминации и т.д.

Если рентгенограмма выполнена в прямой задней проекции, то лучше видны задние отрезки рёбер и больше будет увеличена тень сердца, чем на рентгенограмме в прямой передней проекции. Сторона пациента, ближайшая к кассете, лучше видна на рентгенограмме. Поэтому при исследовании ОГК пользуются различными проекциями.

Критерии оценки правильно выполненной укладки

1. Истинная прямая укладка без ротации – ключицы одинаково отстоят от срединной линии.

Выраженный кифоз и сколиоз не позволяют добиться укладки без ротации.

Грудная клетка ротирована

1. Подбородок пациента должен быть приподнят и вытянут кпереди, шея вытянута в достаточной степени, чтобы подбородок и шея не перекрывали изображение верхушек.
2. При обследовании женщины попросите её поднять молочные железы и раздвинуть их в стороны и так прижаться к экрану.

Этот приём уменьшит тени от молочных желез, но не всегда удаётся их полностью устранить.

1. При истинно боковой укладке лёгочное поле по заднему контуру не выходит за тень позвоночника, а задние отрезки рёбер накладываются на тень позвоночника.

Истинно боковая проекция Неправильная укладка

1. Средне-сагиттальная плоскость должна быть параллельна кассете. Наклон выявляется по отсутствию межпозвонковых промежутков на рентгенограмме.
2. Руки необходимо поднять вверх и не перекрывать верхние лёгочные поля.

1. Центральный луч должен быть направлен на центр лёгких.

Остистый отросток седьмого шейного позвонка находится на уровне тела первого грудного позвонка и верхнего края верхушек лёгкого. Расстояние от С7 до центра лёгких у женщин 18 см, у мужчин 20 см. Погрешность составляет ≈ 4см в зависимости от конституции. Гиперстеники –

18 см, астеники – 24 см. Спереди на 10 см ниже ярёмной вырезки.

Спереди место центрального луча определяется по расстоянию от ярёмной вырезки и находится на 10 см ниже ямки.

1. Видимые анатомические структуры. 1. Должен быть виден лёгочный рисунок. 2. Чётко дифференцироваться область ворот. 3. Должны быть охвачены оба лёгких от верхушек до рёберно-диафрагмальных синусов. 4. Должны быть видны три первых грудных позвонка. 5. На лёгочные поля не должны накладываться тени лопаток. 6. Края рёбер, диафрагмы, лёгочный рисунок должны быть чёткими.

Прямая передняя проекции ОГК

Технические условия – 110-125 кВ, 3 мАс. РИП – 180 см. Радиационная защита. Центральный луч направлен на центр грудной клетки (7-й грудной позвонок). Диафрагмирование. Инструкции по дыханию. Поперечное расположение кассеты. Отсеивающая решётка.

Прямая передняя проекция в положении пациента сидя на каталке

Положение рук зависит от тяжести состояния пациента

Боковая проекция

110-125 кВ, 6 мАс.

Остальные процедурные моменты, как и при прямой рентгенографии.

Передние косые укладки (ППК И ЛПК)

Правая передняя косая (ППК) Левая передняя косая (ЛПК)

Поворот на 45 гр. кВ – 110-125, мАс – 4. ЦЛ направлен перпендикулярно на 7 гр. позвонок. Другие процедурные вопросы такие же, как для рентгенографии ОГК в прямой проекции.

Задние косые укладки выполняются аналогично.

Рентгенография верхних конечностей

Анатомия и рентгенанатомия

Кисть состоит из 27 костей. Фаланги (пальцы) – 14. Пястные кости (ладонь) – 5.

Кости запястья – 8.

Дистальные фаланги

Средние фаланги

Проксимальные фаланги

Пястные кости

Кости запястья

Головка Тело Основание Головка

Тело Основание

А. Запястно-пястный сустав первого пальца.

Б. Первая пястная кость.

В. Первый пястно-фаланговый сустав.

Г. Проксимальная фаланга первого пальца.

Д. Межфаланговый сустав первого пальца.

Е. Дистальная фаланга первого пальца. Ж. Второй пястно-фаланговый сустав.

З. Проксимальная фаланга второго пальца.

И. Проксимальный межфаланговый сустав второго пальца.

К. Средняя фаланга второго пальца.

Л. Дистальный межфаланговый сустав второго пальца.

М. Дистальная фаланга второго пальца. Н. Средняя фаланга четвёртого пальца.

О. Дистальный межфаланговый сустав пятого пальца.

П. Проксимальная фаланга третьего пальца.

Лучевое отклонение кисти	Локтевое отклонение кисти

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Ж – надмыщелки наложенные друг на друга.

З – локтевой отросток.

И – жёлоб плечевого блока.

К – блоковидная (полулунная) вырезка.

Л – двойное кольцо, образованное наружными краями головки мыщелка плечевой кости и блока (края головки

образуют меньшую большую).

дугу,

края блока

М – венечный отросток локтевой кости. Н – головка лучевой кости.

О – шейка лучевой кости.

П – бугристость лучевой кости.

А – медиальный надмыщелок.

Б – блок плечевой кости (медиальная сторона). В – венечный бугорок.

Г – головка плечевой кости.

Е – латеральный надмыщелок.

Общие вопросы рентгенографии

1. Используются кассеты с усиливающими экранами высокой разрешающей способности.
2. Отсеивающие растры не используются для верхних конечностей толщиной меньше 10 см.
3. Конечность должна быть параллельна кассете.
4. Точка вхождения ЦЛ в объект должна быть тщательно выбрана.
5. Диафрагмирование с четырёх сторон, важные анатомические структуры не должны быть срезанными.
6. Гонадная защита.

Расстояние источник-приёмник (РИП). Для рентгенографии верхних конечностей используется РИП 100 см. Если приёмник расположен непосредственно на деке стола, то следует учитывать, что от деки стола до кассеты в кассетодержателе около 8-10 см., а линейка рентгеновского аппарата, для измерения РИП, настроена на положении кассеты под декой стола. Этот момент необходимо учитывать при определении РИП.

Влияние толщины гипса на параметры экспозиции. Тонкий или средний гипс – увеличение мАс на 50-60% или кВ на 5-7 единиц. Толстый гипс – увеличение мАс на 100% или кВ на 8-10 единиц. Пластиковая иммобилизация – увеличение мАс на 25-30% или кВ на 3-4 единицы.

Рентгенография пальцев в передней проекции

Кассета с усиливающим экраном высокого разрешения, лежит на деке стола. Пациент сидит у края стола. Гонадная защита. Палец параллельно кассете. Не исследуемые пальцы максимально отодвинуты в стороны. ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на проксимальный межфаланговый сустав. РИП — 100 см. Диафрагмирование с четырёх сторон. 50-60 кВ, 2 мАс (при толщине 2 см).

Критерии оценки рентгенограммы

1. Межфаланговые суставы должны быть открытыми, что подтверждает правильное пронационное расположение кисти.
2. Оптимальная плотность и контрастность позволяют отчётливо видеть трабекулярную структуру кости.
3. Отсутствие динамической нерезкости.

Отсутствие ротации пальца – определяется симметричностью вогнутых краёв тел фаланг и дистальных пястных костей.

дистальный отдел

проксимальная фаланги, пястной кости.

Параллельность.

2.

3.

1. Должны быть видны дистальная, средняя и

Боковая проекция (медиолатеральная или латеромедиальная)

Задняя проекция для первого пальца

Центральный луч направлен на пястно-фаланговый сустав

КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ ДЛЯ I ПАЛЬЦА

Прямая Косая Боковая

Рентгенография кисти в ладонной проекции

ЦЛ на 3 пястно-фаланговый сустав. 50-60 кВ, 3 мАс (при толщине 3-4 см).

Критерии оценки рентгенограммы

1. Должно быть изображение всей кисти с лучезапястным суставом и примерно 2 см предплечья. Большой палец получается в косой проекции.
2. Пястно-фаланговые суставы и

межфаланговые открытыми.

должны

быть

3.

4.

5.

Отсутствие ротации определяется так же, как и для пальцев.

Диафрагмирование с четырёх сторон.

Чёткие

контуры

и

трабекулярная

структура кости.

Стандартные косые проекции выполняются под углом 45 гр.

Пальцы могут быть непараллельные приемнику, когда предметом интереса являются только пястные кости.

ЗАПЯСТЬЕ (ПЕРЕДНЯЯ И ЗАДНЯЯ ПРОЕКЦИИ)

60 кВ ± 5кВ, 4 мАс. ЦЛ на середину запястья (при толщине 4 см).

Критерии оценки рентгенограммы

1. Должны быть захвачены кости запястья, пястные кости дистальные отделы локтевой и лучевой кости. Суставные щели костей запястья не все будут открытыми, из-за неправильной формы самих костей.
2. Диафрагмирование с 4-х сторон.
3. Радиационная защита.
4. Отсутствие динамической нерезкости.
5. Чёткие контуры костей запястья и трабекулярного рисунка.

Передняя косая проекция

Передняя проекция ладьевидной кости с локтевым отклонением кисти и наклоном центрального луча (ЦЛ)

60 кВ ± 5, мАс 4. ЦЛ направлен на ладьевидную кость и наклонён проксимально на 15 или 25 гр. вдоль длинной оси. Локтевое отклонение кисти насколько возможно.

ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ С ЛУЧЕВЫМ ОТКЛОНЕНИЕМ КИСТИ

ЦЛ направлен перпендикулярно кассете и на середину запястья.

Канал (туннель) запястья – тангенциальная проекция

ЦЛ наклонен на 30 гр. к вертикали. Место входа 3 см дистальнее от основания 3-й пястной кости.

Задняя проекция предплечья

ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен на середину предплечья.

60 кВ ± 5. 6 мАс (при толщине 6-

8 см).

Тела лучевой и локтевой костей

Бугристость лучевой кости

Шейка лучевой кости Головка лучевой кости Мыщелок плечевой кости

Блок плечевой кости

Шиловидные отростки

Кости запястья

Боковая проекция предплечья

Головка лучевой кости

Венечный отросток

Надмыщелки плечевой кости

Тело лучевой кости

Тело локтевой кости

Кости запястья

Головка локтевой кости

Локтевой сустав – задняя проекция

Локтевой сустава (боковая проекция)

Не следует вращать руки, если подозревается перелом или вывих кости!

Плечо – задняя проекция

70 кВ ± 5, 6 мАс (при толщине 10 см). ЦЛ направлен вертикально на центр плеча. Плечо ротировано наружу.

Медиальный надмыщелок

Латеральный надмыщелок

Тело плечевой кости

Суставная впадина

Большая бугристость

Боковая проекция

Плечо ротировано внутрь.

Боковая проекция при подозрении на перелом

Блоковидная вырезка

Локтевой отросток

Тело

Плечевой пояс и проксимальный отдел плечевой кости

1. Ключица
2. Лопатка
3. Проксимальный отдел плечевой кости

Рентгеноанатомия плечевой кости

А. Головка плечевой кости. Б. Большой бугорок.

В. Межбугорковая борозда. Г. Малый бугорок.

Д. Анатомическая шейка плечевой кости.

Е. Хирургическая шейка. Ж. Тело.

А. Грудинно-ключичный сустав. Б. Грудинный конец ключицы.

В. Тело ключицы. Г. Акромиальный конец ключицы. Д. Акромиально-ключичный сустав.

Особенности изображения плечевого сустава от ротации плеча

А — большой бугорок; Б — малый бугорок

НЕ ПЫТАЙТЕСЬ ВРАЩАТЬ РУКУ, ЕСЛИ ЕСТЬ ПОДОЗРЕНИЕ НА ПЕРЕЛОМ!

Общие положения технических условий рентгенографии

1. Толщина плеча взрослого человека варьирует от 10 до 15 см, поэтому необходимо использовать отсеивающий растр.
2. У астеников и детей толщина плеча может быть менее 10 см – отсеивающий растр не используется, при этом уменьшаются параметры экспозиции.
3. Среднее плечо взрослого – 70-80 кВ с растром (плечо толще 10 см). При толщине плеча менее 10 см – 65-70 кВ (без растра).
4. Высокое значение мА и короткое время экспозиции (адекватное значение – визуализация мягких тканей, контуров костей и трабекулярного рисунка).
5. Малый фокус.
6. При использовании растра применять УЭ класса 400.
7. РИП – 100 — 110 см, за исключением акромиально-ключичного сустава, который снимают с РИП 180 см, чтобы исключить геометрическое искажение.
8. В режиме автоматического контроля экспозиции выбирают центральное поле ионизационной камеры (некоторые проекции требуют ручного выбора параметров экспозиции).
9. Радиационная защита – гонады, щитовидная железа, лёгкие и молочные железы.

Задняя проекция плечевого сустава с ротацией кнаружи плеча (без подозрения на травму костей)

70 кВ ± 5, 6 мАс (при толщине 10-12 см). Пациент лежит, стоит или сидит.

ЦЛ – перпендикулярен кассете и направлен на 2,5 см ниже клювовидного отростка (клювовидный отросток не пальпируется, но он расположен на 2 см ниже акромиального конца ключицы) или

5 см ниже акромиального отдела ключицы.

Диафрагмирование с 4-х сторон. Задержка дыхания.

Критерии оценки рентгенограммы. Должны быть видны – проксимальный отдел плечевой кости, 2/3 ключицы, верхняя часть лопатки, включая головку плечевой кости. Ротация наружу определяется по положению большого бугорка, который выходит на контур. Малый бугорок накладывается на головку плечевой кости. Оптимальная плотность снимка и контрастность, отсутствие динамической нерезкости, должны хорошо определяться трабекулярный рисунок и мягкие ткани.

Ротация внутрь – малый бугорок выходит на медиальный контур, большой наслаивается на головку плечевой кости.

Нижне-верхняя аксиальная проекция

В основном используется для выявления дефекта Хилла-Сакса.

70 кВ ± 5 кВ, 10 мАс (при толщине 10-12 см).

Плечо и предплечье приподнято подушкой на 5 см над декой стола, чтобы плечо находилось по центру кассеты, плечо ротировано наружу.

ЦЛ отклонён медиально на 30 гр. и направлен через подмышку на головку плечевой кости. РИП – 100 см.

Лопаточная Y- образная проекция при травме (передняя косая под углом в 45 градусов)

Центральный луч перпендикулярен кассете и направлен на плечевой сустав.

75±5 кВ, 12 мАс

Задняя проекция ключицы и акромиально-ключичного сочленения

65±5 кВ, 18-20 мАс (при толщине 15 см).

Задняя проекция лопатки

Центральный луч направлен перпендикулярно кассете на центр лопатки. 75±5 кВ, 5-7 мАс (при толщине 13-15 см).

Рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника

Анатомия и рентгеноанатомия

Анатомические ориентиры

Поперечный отросток		Верхние суставные отростки (правый и левый)

Суставы позвоночного столба

1. Межпозвоночные суставы – суставы между телами позвонков. Между ними находятся позвоночные диски.
2. Дугоотросчатые суставы – междужчатые сочленения посредством суставных отростков.
3. Реберно-позвоночные суставы.

Нижняя позвоночная вырезка

Особенности шейных позвонков

1. Поперечные отверстия.
2. Раздвоенные остистые отростки.
3. 1-й позвонок – атлант. Не имеет тела, представлен передней и задней дугами.
4. 2-й позвонок – осевой.
5. 7-й позвонок – выступающий.

С7

	Передняя сторона Передняя дуга с передним Отверстие для зубовидного отростка бугорком
	Задняя дуга с задним бугорком атлант (С1)

С 2 – АКСИС

В норме сочленение дугоотростчатых суставов С1 и С2 совершенно симметричны. Зуб по отношению к С1 должен быть абсолютно симметричен. Травма и неправильная укладка приводят к асимметрии.

Боковая и прямая проекции шейного отдела позвоночника

Должны быть видны все 7 шейных позвонков, за исключением лиц с толстыми мускулистыми плечами и короткой шеей.

А. Зуб С2.

Б. Задняя дуга и бугорок атланта. В. Тело С3.

Г. Дугоотростчатый сустав. Д. Тело С7.

Е. Тело С7.

ЦЛ направлен краниально под углом 20 гр.

Тень от основания черепа и нижней челюсти перекрывает два первых позвонка.

А–первый позвонок. Б–первое

грудной

ребро,

соединяющееся с первым грудным позвонком.

В–четвёртый шейный позвонок.

Г – латеральная масса С3. Д – остистый отросток С3.

Для демонстрации межпозвоночных дисков центральный луч направляется краниально на

20 градусов

Косая проекция (под углом в 45 градусов)

Хорошо демонстрирует межпозвоночные отверстия, через которые проходят нервы спинного мозга.

А. Задняя дуга и бугорок атланта.

Б.Межпозвоночные отверстия.

В. Ножка С6. Г. Тело С7.

Топографические ориентиры — Это пальпируемые или выступающие костные структуры, помогающие при выполнении укладок. Особенно когда необходимо получить хорошо диафрагмированные конкретные позвонки.

Приводимые ориентиры отражают анатомические пропорции среднего человека.

С1 – верхушка сосцевидного отростка или 2,5 см ниже наружного слухового отверстия. С3 – угол н. челюсти (гонион). С5 – уровень выступающей части щитовидного хряща. Но этот ориентир может располагаться на уровне С4-С6. С7 – выступающий остистый отросток.

Ориентиры для грудных позвонков на грудной клетке

Укладки и технические условия – общие положения

Как правило, чтобы продемонстрировать стабильность связок и естественный изгиб позвоночника, рентгенографию шейного отдела выполняют в вертикальном

положении с использованием растра, при этом плечи пациента опущены на сколько можно. При подозрении на перелом используется горизонтальная укладка.

Рентгенография грудного отдела чаще выполняется при горизонтальной укладке пациента, за исключением исследований сколиоза.

При боковой и косой укладок позвоночный столб неизбежно располагается на некотором расстоянии от кассеты (увеличение РОП), поэтому будет отмечаться геометрическая нерезкость.

При передних проекциях доза облучения щитовидной и молочных желез ниже, чем при задних проекциях.

Параметры экспозиции

Для шейного отдела диапазон кВ составляет 70-80. Для грудного отдела 80-90 кВ.

Использование высоких значений кВ в сочетании с УЭ и плёнкой большой фотографической широты даёт более широкий спектр плотности на изображении. Низкие значения мАс позволяют уменьшить дозу облучения пациента.

Рентгенограммы грудного отдела позвоночника в боковой укладке обычно выполняют методом дыхания во время экспозиции для размытия изображения структур, накладывающихся на грудные позвонки. Для этого длительность экспозиции должна составлять 3-4 сек. наряду с низким значением мА.

Размер фокусного пятна и методы компенсации плотности изображения

Использование малого фокусного пятна может улучшить резкость изображения за счёт уменьшения эффекта полутени.

Методы компенсации плотности изображения. Большой разброс размеров позвонков и различная плотность окружающих тканей в области грудного отдела позвоночника ставят перед рентгенолаборантом сложную задачу. Например, изображение верхней части позвоночника может быть переэкспонированным, за счёт меньшего размера тел позвонков и прозрачной лёгочной ткани, в то время, как нижняя часть недоэкспонированная (позвонки большего размера, тень сердца, диафрагмы, печени). В результате снимок получается очень тёмным вверху и слишком светлым внизу. Сгладить этот эффект можно используя клиновидные фильтры, а так же учитывать анодный

«пяточный» эффект и размещать анодный конец излучателя над верхней частью грудного отдела позвоночника, нижняя часть грудного отдела позвоночника размещается под катодным концом, где интенсивность рентгеновского излучения выше.

РИП – расстояние источник/приёмник изображения. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника выполняют при увеличенном РИП – 150-180 см для компенсации увеличенного РОП и тем самым уменьшению геометрической нерезкости изображения.

Рентгенографию грудного отдела позвоночника выполняют при минимальном РИП

– 100 см.

Рассеянное излучение снижает чёткость изображения, вызывает появление вуали.

Способы минимизации рассеянного излучения: 1. Максимально близкое диафрагмирование к области интереса. 2. С помощью пластин из просвинцованного винила, расположенных на поверхности стола рядом с пациентом во время выполнения боковой проекции. 3. Использование отсеивающих растров.

Применение просвинцованной виниловой прокладки

Задняя проекция рентгенографии С1-С2 через открытый рот

Верхние резцы.

75±5 кВ, 15 мАс (при толщине 18-20 см).

Срединная выравнивается стола. Голова

(сагиттальная)

плоскость

по ЦЛ и центральной линии расположена так, чтобы при

открытом рте линия, идущая от нижнего края верхних резцов к основанию черепа (верхушкам сосцевидных отростков), была перпендикулярна столу. ЦЛ через центр открытого рта на центр кассеты (двигается только нижняя челюсть). РИП – 100 см. Задержка дыхания.

Зуб, переходящий в тело. Дуга С 1.

Латеральная масса С 2 с суставным отростком.

Суставная щель

дугоотростчатых суставов. Суставной отросток С 2.

Остистый отросток С 2 с дужками.

Критерии оценки рентгенограммы. Через открытый рот должен быть отчётливо виден зубовидный отросток и тело С2, латеральные массы С1 и дугоотростчатые суставы. На зубовидный отросток не должны накладываться ни зубы, ни основание черепа. Об отсутствии ротации указывают равные расстояния от латеральных масс С1, поворот может симулировать патологию. Диафрагмирование с четырёх сторон ≈ 10 × 10 см. Снимок должен быть чётким.

Задняя полуаксиальная проекция

(Демонстрирует шейный отдел позвоночника от С3 до С7)

75 кВ ± 5, 10 мАс (при толщине 10-12 см). Пациент стоит или лежит. ЦЛ через н. край щитовидного хряща (С4) наклонён краниально на 15-20 гр. и параллелен линии идущей вдоль нижней челюсти к основанию черепа.

Во время экспозиции пациент не должен глотать и дышать.

Критерии оценки. Ясно видны тела позвонков от С3 до Th 2 – Th 3, пространство между ножками и межпозвоночными дисками. За отсутствие ротации говорит равное расстояние от боковых краёв до остистых отростков. Чёткость снимка.

Боковая проекция шейного отдела позвоночника

75 кВ, 28 мАс (при толщине 12 см), РИП – 180 см. Плечо прижато к вертикальной стойке. ЦЛ горизонтален и направлен на С4. Большое РИП несколько компенсирует большое РОП.

Функциональные боковые проекции

Условия исследования совпадают с параметрами боковой проекции.

Круг обозначает место входа центрального луча.

Передняя и задняя косые проекции

75 кВ, 10 мАс. РИП — 150-180 см. ЦЛ под углом 20 гр. направлен каудально при передней проекции и краниально при задней проекции через С4. Поворот тела и головы на 45 гр.

Задняя проекция грудного отдела позвоночника

80-90 кВ, 7-12 мАс (при толщине 23-25 см). Использование анодного «пяточного» эффекта. ЦЛ на 7 гр. позвонок (8-10 см ниже ярёмной вырезки). Минимальный РИП 100 см.

Боковая проекция грудного отдела позвоночника

85 кВ, 50 мАс (при толщине 35 см). Опора под талией выравнивает позвоночный столб. ЦЛ направлен на Th 7. РИП 100 см.

Рентгенография поясничного, крестцового и копчикового отделов позвоночника

Крестцовые отверстия

Тело

Крыло

Верхний суставной отросток

Мыс

Верхушка

Копчик

Крестцовый рог

Крестцово- подвздошный сустав

Крестцовый мыс

Срединный крестцовый гребень

Верхний суставной отросток

Тело

Топографические ориентиры

Нижне-наружный край гр. клетки L2 – L3

Лобковый симфиз

Копчик

Spina iliaca anterior superior – S1 – S2

Подвздошный гребень

L4 – L5

Мечевидный отросток Th9 -Th10

Общие принципы укладок

Наибольшее распространение получила рентгенография поясничного отдела позвоночника в задней проекции. Колени должны быть согнутыми, так как это сглаживает поясничный лордоз и уменьшается РОП, позвоночник становится параллелен кассете.

Неправильная укладка.

Правильная укладка.

Передняя проекция уменьшает дозу облучения гонад на 25-30%, но при этом увеличивается РОП, что ухудшает чёткость изображения.

При выполнении рентгенографии в боковой проекции под поясницу подкладывается валик, что позволяет избежать провисания и добиться параллельности позвоночника приёмнику излучения.

Размер валика зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Технические условия задней и передней проекции поясничного отдела позвоночника: обязательное использование растра, гонадная защита, 85-90 кВ, 8 мАс при толщине объ6екта 18см. Сагиттальная плоскость выравнивается по центральному лучу и средней линии стола. Центральный луч направлен перпендикулярно на центр кассеты через L3 (см. ориентиры). РИП 100 см.

Критерии оценки рентгенограммы Должны быть видны тела всех поясничных позвонков, пространства межпозвоночных дисков, поперечные отростки, тени остистых отростков, крестцово-подвздошные сочленения, крестец и тени поясничных мышц. Признаки отсутствия ротации: крестцово-подвздошные суставы одинаково удалены от остистых отростков, последние расположены по средней линии позвоночника, поперечные отростки имеют равную длину.

Технические условия боковой укладки поясничного отдела позвоночника. Пациент лежит на боку с согнутыми коленями, под поясницу подложен валик. Центральный луч направлен вдоль средней фронтальной плоскости и средней линии стола на L3. Если прогиб позвоночника не устраняется, то центральный луч направляют каудально на 5-10 гр. 90 кВ, 60 мАс при толщине объекта 30 см.

Критерии оценки рентгенограммы. Должны быть чётко видны межпозвоночные отверстия, пространства межпозвоночных дисков, остистые отростки, межпозвоночные сочленения.

Боковая проекция для L5 – S1

100 кВ, 50 мАс при толщине объекта 30 см. Центральный луч перпендикулярен кассете, направлен на 4 см ниже подвздошного гребня и 5см кзади от spina iliaca anterior superior.

Если прогиб позвоночника полностью не устранён, то центральный луч наклоняют каудально на 5-10 гр.

Направление центрального луча при неустранённом прогибе.

Рентгенограмма изучаемой области.

Для получения изображения L5-S1 в задней проекции применяется наклон центрального луча на 30 гр. краниально (для женщин 35 гр.). Место входа ЦЛ центр линии соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей (spina iliaca anterior superior). Минимальное РИП 100 см.

85 кВ, 20 мАс при толщине объекта 18 см.

центр позвоночника на центр кассеты.

Рентгенограмма исследуемой области.

Для исследования при сколиозе применяются передняя или задняя проекции в вертикальном положении.

Технические условия совпадают с техническими условиями при подобных проекциях в горизонтальном положении. Центральный луч направлен перпендикулярно через

Рентгенография крестца в задней проекции

Должны быть опорожнены мочевой пузырь и кишечник. 90 кВ, 8 мАс при толщине объекта 18 см. Центральный луч направляется краниально по середине расстояния между линией соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) и лобком.

Рентгенография копчика в задней проекции

90 кВ, 8 мАс при толщине объекта 18 см. Центральный луч каудально на 10 гр. по средне-сагиттальной линии на 5 см выше симфиза.

Копчик

Крестец

Флеболиты

Крестцово- подвздошное сочленение

Рентгенограмма и анатомические структуры изучаемой области.

Рентгенография крестца и копчика в боковой проекции

90 кВ, 50 мАс при толщине объекта 30 см. Пациент находится на боку в истинно боковой укладке (без ротации), колени и бедра согнуты. Центральный луч перпендикулярен кассете и направлен на 8 см кзади от передне-верхней ости подвздошной кости (spina iliaca anterior superior).

Необходимо всегда помнить, что рассеянное и вторичное излучение при исследовании данных областей всегда большие, поэтому диафрагмирование следует производить максимально близко к зоне интереса.

Рентгенограмма и анатомические структуры изучаемой области.

Рентгенография нижних конечностей и костей таза Рентгеноанатомия

Стопа – боковая проекция

А. Большеберцовая кость. Б. Пяточная кость. В. Бугор пяточной кости. Г. Кубовидная кость. Д. Бугристость 5-й плюсневой кости. Е. Наложенные друг на друга клиновидные кости. Ж. Ладьевидная кость. З. Таранно-пяточное сочленение. И. Таранная кость.

Стопа – косая проекция

А. Межфаланговый сустав 1-го пальца. Б. Проксимальная фаланга 1-го пальца. В. Плюснефаланговый сустав 1-го пальца. Г. Головка 1-й плюсневой кости. Д. Тело 1-й плюсневой кости. Е. Основание 1-й плюсневой кости. Ж. Вторая (промежуточная) клиновидная кость, частично перекрыта первой клиновидной костью. З. Ладьевидная кость. И. Таранная кость. К. Бугор пяточной кости. Л. 3-я клиновидная кость. М. Кубовидная кость. Н. Бугристость основания 5-й плюсневой кости. О. 5-й плюснефаланговый сустав. П. Проксимальная фаланга 5-го пальца.

Прямая проекция голеностопного сустава

А. Малоберцовая кость. Б. Латеральная лодыжка. В. Суставная щель голеностопного сустава. Г. Таранная кость.

Д. Медиальная лодыжка. Е. Метоэпифизарная зона роста.

Боковая проекция голеностопного сустава

А. Малоберцовая кость. Б. Пяточная кость.

В. Кубовидная кость.

Г. Бугристость основания 5-й плюсневой кости. Д. Ладьевидная кость.

Е. Таранная кость.

Ж. Тараннопяточное сочленение.

З. Передний бугорок большеберцовой кости. И. Большеберцовая кость.

Передняя проекция голени

А. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. Б. Диафиз большеберцовой кости.

В. Медиальная лодыжка. Г. Латеральная лодыжка.

Д. Диафиз малоберцовой кости. Е. Шейка малоберцовой кости. Ж. Головка малоберцовой кости.

З. Шиловидный отросток головки малоберцовой кости.

И. Латеральный мыщелок большеберцовой кости.

К. Гребень большеберцовой кости (место крепления крестообразных связок).

Боковая проекция голени

А. Гребень большеберцовой кости.

Б. Бугристость большеберцовой кости. В. Диафиз б/б кости.

Г. Диафиз м/б кости.

Д, Е. Наслаивающиеся медиальная и латеральная лодыжки.

Прямая проекция коленного сустава

А. Межмыщелковые возвышения б/б кости. Б. Латеральный надмыщелок бедра.

В. Латеральный мыщелок бедра.

Г. Латеральный мыщелок б/б кости.

Д. Верхняя суставная поверхность б/б кости. Е. Медиальный мыщелок б/б кости.

Ж. Медиальный мыщелок бедра.

З. Медиальный надмыщелок бедра.

И. Надколенник, наслаивающийся на бедренную кость.

Боковая проекция коленного сустава

А. Верхний полюс надколенника. Б. Нижний полюс надколенника. В. Бугристость б/б кости.

Г. Шейка м/б кости. Д. Головка м/б кости.

Е. Шиловидный отросток м/б кости. Ж. Медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости, наслаивающиеся друг на друга.

З. Бедренно-надколенниковый сустав.

Тангенциальная проекция надколенника

А. Надколенник.

Б. Бедренно-надколенниковый сустав. В. Латеральный мыщелок.

Г. Надколенниковая поверхность эпифиза бедренной кости.

Д. Медиальный мыщелок.

Боковая проекция коленного сустава с ротацией

И. Бугор приводящей мышцы. К. Латеральный мыщелок.

Л. Медиальный мыщелок.

Общие принципы укладок

Если толщина исследуемого объекта меньше 10 см, то исследование выполняется без растра (голень лежит на кассете). Для уменьшения вторичного рассеянного излучения кассетодержатель следует выдвинуть за пределы зоны экспозиции.

При травмах исследование можно проводить непосредственно на каталке или носилках.

РИП 100 см (помните, что линейка аппарата измеряет РИП до кассетодержателя), при диафрагмировании соблюдаются общие правила. Размер кассеты зависит от области и задачи исследования. На одну кассету можно выполнять две проекции.

Длинная ось исследуемой конечности располагается вдоль длинной оси кассеты

(также как и для верхней конечности). Если голень взрослого человека не входит по длине кассеты, то её размещают по диагонали (как показано на рисунке).

Параметры экспозиции широко варьируют в зависимости от области исследования и будут приведены ниже для конкретной проекции.

Пальцы стопы в задней проекции

Используется кассета 18×24 см с экраном высокого разрешения, съёмка проводится непосредственно на кассету. Примерные параметры экспозиции – 60 кВ, 2 мАс при толщине объекта 2 см. Диафрагмирование производится максимально к зоне интереса. Минимальное РИП 100 см.

Пациент сидит или лежит на деки стола с согнутыми коленями, подошвенная сторона стопы размещена на кассете. Центральный луч перпендикулярен фаланге и направлен на изучаемую область, чтобы достичь перпендикулярности направления ЦЛ при съёмке пальцев стопы приходится прибегать к его наклону в пяточном направлении на 10-15 гр.

Укладка для второго пальца с наклоном ЦЛ.

При использовании выравнивающего клина центральный луч направляется перпендикулярно кассете.

Укладка с использованием выравнивающего клина.

Критерии оценки рентгенограммы

Должен быть виден весь исследуемый палец и часть плюсневой кости. Мягкие ткани соседних пальцев не должны накладываться друг на друга. Длинная ось пальца параллельна границам снимка. Отсутствие ротации, что подтверждается симметричностью вогнутых краёв тел фаланг и дистальных отделов плюсневых костей. Отсутствие динамической нерезкости. Оптимальная оптическая плотность и контрастность снимка, что позволяет чётко различать замыкательную пластинку и трабекулярный рисунок кости.

Задняя косая проекция с использованием выравнивающего клина

Укладка для косой проекции первого и второго пальцев

Условия съёмки и укладка такие же, как при задней проекции. Стопа находится под углом 40-45 гр. относительно приёмника. Центральный луч перпендикулярен кассете и направлен на зону интереса.

Рентгенограмма второго пальца в косой проекции

Рентгенография стопы в задней проекции

Пациент лежит на спине, конечность согнута в коленном суставе. Центральный луч

наклонён в сторону пяточной кости на 10 гр. (перпендикулярен плюсневым костям) и направлен на основание 3 плюсневой кости. Если свод стопы высокий, то ЦЛ отклоняется до 15 гр., если низкий, то до 5 гр. Для локализации инородных тел ЦЛ должен быть перпендикулярен кассете. Экспозиция: 70 кВ, 2 мАс при толщине объекта 5-6 см. РИП 10 см.

Критерии оценки рентгенограммы. Должна быть видна вся стопа, хорошо дифференцироваться ладьевидная, кубовидная и клиновидные кости. За отсутствие ротации говорят почти одинаковые межплюсневые промежутки, должны дифференцироваться межклиновидные сочленения. Кортикальная пластинка должна быть отчётливой, должен хорошо определяться трабекулярный рисунок костей.

Ладьевидная кость

Клиновидные кости

Кубовидная кость

Рентгенография стопы в косой проекции с медиальной или латеральной ротацией

Используется выравнивающий клин. Подошвенная поверхность стопы образует с плоскостью кассеты угол 30-40 гр. Центральный луч перпендикулярен кассете и направлен на основание 3-й плюсневой кости. Остальные условия такие же, как и для рентгенографии стопы в задней проекции.

Косая проекция с медиальной ротацией

Рентгенограмма стопы в косой проекции с медиальной ротацией

Рентгенография стопы в боковой проекции (медиолатеральной или латеромедиальной)

Условия экспозиции: 65 кВ, 4 мАс при толщине объекта 7-8 см. Стопа располагается на кассете. Не забывайте выводить кассетодержатель за поле съёмки в целях предупреждения увеличения рассеянного излучения. Подошвенная поверхность

должна быть перпендикулярна плоскости кассеты. Центральный луч перпендикулярен кассете и направлен на центр стопы (на клиновидную кость). РИП 10 см.

Медиолатеральная проекция Латеромедиальная проекция

Рентгенограмма стопы в боковой проекции.

Истинно боковая укладка считается достигнутой, если суставная щель голеностопного сустава хорошо открыта, а дистальные отделы плюсневых костей наложены друг на друга.

Боковая проекция стоп с нагрузкой

Условия съемки, как и для боковой проекции.

Особенности укладки снимаемой области. Пациент стоит на двух устойчивых деревянных блоках, вес равномерно распределён на обе стопы. Кассета размещается между блоками как показано на рисунке. ЦЛ направлен горизонтально и перпендикулярен кассете.

Рентгенограмма боковой проекции стопы с нагрузкой.

Аксиальная проекция пяточной кости

Параметры экспозиции: 70 кВ, 5 мАс при толщине объекта 8-10 см. Минимальное

РИП 100 см. Пациент сидит или лежит на столе. Подошвенная поверхность стопы перпендикулярна плоскости кассеты (для достижения такой позиции пациент может помогать бинтом или лентой удерживать стопу). Центральный луч наклонён на ≈ 40 гр. вдоль длинной оси стопы и направлен на основание 3-й плюсневой кости.

Рентгенограмма пяточной кости в аксиальной проекции и схема к ней.

Рентгенография пяточной кости в боковой проекции

Пациент лежит на боку исследуемой стороны. Стопа лежит на кассете в истинно боковой укладке, подошвенная поверхность перпендикулярна плоскости кассеты и параллельна её оси. Параметры экспозиции: 65 кВ, 4 мАс при толщине объекта 5-6 см. РИП 100 см. Центральный луч перпендикулярен кассете и направлен на 2,5-3 см внутрь от медиальной лодыжки.

Критерии оценки правильно выполненной рентгенограммы. Должны быть видны: вся пяточная кость, таранная кость, голеностопный сустав, ладьевидная и кубовидная кости, суставная щель между пяточной и кубовидной костью. За отсутствие ротации говорит открытое таранно-пяточное сочленение.

Рентгенография голеностопного сустава в задней проекции

Параметры экспозиции: 65 кВ, 6 мАс при толщине объекта 8 см. РИП 10 см. Пациент лежит на спине. Стопа находится в естественной позиции, не следует форсировать сгибание или разгибание стопы. Среднесагиттальная ось перпендикулярна и параллельна оси стола и кассеты. Центральный луч направлен перпендикулярно кассете на центр сустава (середину линии соединяющей лодыжки).

Критерии оценки правильно выполненной рентгенограммы. Должны быть захвачены дистальные трети больше- и малоберцовой костей, латеральная и медиальная лодыжки, таранная кость и кости плюсны в виде сплошной тени. Полностью открыта суставная щель до наружной лодыжки.

Рентгенограмма голеностопного сустава в задней проекции и схема к ней

Рентгенография голеностопного сустава в боковой проекции (медиолатеральной или латеромедиальной)

Медиолатеральная проекция Латеромедиальная проекция

Параметры экспозиции: 60 кВ, 5 мАс при толщине объекта 6 см. РИП 100 см. Пациент лежит на боку (сторона определяется от вида проекции). Стопа параллельна оси кассеты, голеностопный сустав размещается по центру. Центральный луч падает перпендикулярно кассете и направлен на лодыжку.

Критерии правильно выполненной рентгенограммы. Должны быть захвачены дистальная 1/3 большеберцовой и малоберцовой костей, таранная и пяточная кости, ладьевидная и кубовидная кости. На отсутствие ротации указывают равномерно открытые голеностопный и таранно-пяточный суставы. Чёткая видимость контуров костей и трабекулярного рисунка.

Рентгенография голени в задней проекции

Параметры экспозиции: ≈ 70 кВ, 6 мАс при толщине объекта 10 см, если объект больше 10 см съёмка проводится с использованием растра. Обязательно учитывается анодный пяточный эффект. Конечность лежит прямо без ротации. Если голень длинная, то её располагают по диагонали кассеты. ЦЛ направляется перпендикулярно кассете на центр голени. Для уменьшения геометрических искажений лучше использовать РИП 120 см (при этом увеличивают мАс).

Критерии оценки правильно выполненной рентгенограммы. Должны быть полностью видны малоберцовая и большеберцовая кости с захватом коленного и голеностопного суставов. За отсутствие ротации говорит симметричное расположение мыщелков бедренной и большеберцовой костей и центрального расположения межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Незначительное наложение малоберцовой и большеберцовой костей в проксимальном и дистальном отделах. Из-за расхождения рентгеновского пучка суставные щели плохо или совсем не прослеживаются. Должны быть отчётливо видны контуры костей и трабекулярный рисунок.

Рентгенография голени в боковой проекции (медиолатеральной)

Технические условия и параметры экспозиции такие же, как для рентгенографии в прямой проекции.

Рентгенография коленного сустава в задней проекции

Параметры экспозиции: кВ 65±5, 5 мАс при толщине объекта 9-10 см. Если объект более 10 см съёмка проводится с использованием растра, при этом напряжение увеличивается на 10 кВ. Используйте анодный пяточный эффект.

Пациент лежит на спине, нога выпрямлена, голень выравнивается по средней линии стола, коленный сустав расположен в центре снимка. ЦЛ перпендикулярен плоскости кассеты и направлен на суставную щель (1 – 1,5 см ниже нижнего края надколенника).

Если у пациента толстые бедра и ягодицы (нижняя конечность становится непараллельной плоскости кассеты), то ЦЛ следует направить на 3-5 гр. краниально.

При рентгенографии коленных суставов в горизонтальном положении и в вертикальном положении пациента с нагрузкой физико-технические условия съёмки совпадают.

Рентгенография коленного сустава в боковой проекции (медиолатеральной)

Пациент лежит на боку исследуемой стороны. Колено согнуто на ≈ 20-30 гр. Коленный сустав расположен в центре снимка. ЦЛ направляется на суставную щель (≈2- 2,5 см ниже медиального надмыщелка бедра) с краниальным наклоном 5 гр., если пациент невысокого роста, с широким тазом то на 7-10 гр.

Параметры экспозиции: (без растра) 65 кВ, 4 мАс при толщине объекта 9-10 см. Если пациента невозможно повернуть на бок кассету размещают между коленными суставами.

При истинно боковой укладке мыщелки бедренной кости наложены друг на друга, открыт бедренно-надколенниковый сустав. Головка малоберцовой кости наслаивается по заднему краю на большеберцовую кость.

Рентгенография бедренной кости в задней и боковой проекциях

Как правило, бедро толще 10 см, поэтому рентгенография проводится с растром, за исключением детей, когда толщина бедра может быть меньше 10 см. Необходимо учитывать анодный пяточный эффект.

Параметры экспозиции: 80 кВ, 12 мАс при толщине объекта 15 см. Пациент лежит на спине с выпрямленной конечностью (конечность в анатомической позиции). Бедро расположено вдоль средней линии стола и центра кассеты. При рентгенографии проксимального отдела бедра конечность ротируется внутрь на 10-15 гр., как для рентгенографии тазобедренного сустава. ЦЛ направлен на границу нижней и средней 1/3 бедра и перпендикулярен плоскости кассеты. РИП 100 см.

За правильно выполненную укладку говорит симметричное расположение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Из-за расхождения центрального луча суставная щель не будет открыта полностью.

При подозрении на перелом боковая рентгенограмма выполняется на кассету расположенную между ног, как показано на рисунке.

Задняя проекция таза с тазобедренными суставами

Размер кассеты 30 × 40, исследование проводится с применением растра.

Параметры экспозиции: 90 кВ, 8 мАс при толщине объекта 20 см.

Пациент лежит на спине, среднесагиттальная плоскость выравнивается по центру стола, таз в положении без ротации, обе конечности ротируются внутрь на 15 гр. (если подозревается перелом или вывих конечность не ротируется).

Центральный луч перпендикулярен плоскости кассеты и направлен ниже центра линии соединяющей передние верхние ости на 5 см. РИП 100 см.

Подвздошная кость

Критерии правильно выполненной укладки. Большие вертела одинаково визуализируются, малые вертелы не должны быть видны. Симметричность крыльев подвздошных костей и запирательных отверстий говорит за отсутствие ротации.

Задняя проекция в положении лягушки

Данная проекция применяется в основном для выявления врождённой дисплазии.

Конечности согнуты в коленях, бёдра одинаково отведены на 40-45 гр. ЦЛ перпендикулярен плоскости кассеты и направлен на 2,5 см выше лонного сочленения, не должно быть ротации таза. Параметры экспозиции: 90 кВ, 8 мАс при толщине объекта 20 см.

Рентгенография тазобедренного сустава в задней проекции

Параметры экспозиции: 80 кВ, 12 мАс при толщине объекта 18 см. Защитные экраны на область таза, не перекрывая зону интереса.

Определяется местонахождение шейки бедренной кости, которая выравнивается по средней линии стола и центральному лучу. Исследуемая конечность ротируется внутрь на 15 гр.

Ориентиры для определения шейки и головки бедренной кости.

Лучевые методы диагностики в стоматологии

1. Внутриротовая контактная (периапикальная) рентгенография.
2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
3. Интерпроксимальная рентгенография.
4. Внеротовая (экстраоральная) рентгенография.

Внутриротовая контактная (периапикальная) рентгенография

Область применения. Диагностика кариеса и его осложнений — пульпита, периодонтита, патологических процессов которые локализуются в периапикальной зоне.

• 1. Оценка периапикальных изменений.
  2. Оценка коронки.
  3. Оценка полости зуба.
  4. Оценка корневых каналов.
  5. Оценка периодонтальной щели.

1. Оценка замыкательной компактной пластинки лунки зуба.
2. Оценка проходимости каналов и качества проведённого лечения.

Внутриротовая рентгенография выполняется на приспособленном для этих целей дентальном рентгенографическом аппарате.

Используется пакетированная р-пленка, т.е. специально нарезанная плёнка (размером 3 х 4 см), упакованная в светонепроницаемые стандартные пакеты.

Пленку прижимают к исследуемой области пальцем (контактные снимки). На правую сторону накладывается скрепка. Исследование выполняется с соблюдением правил изометрических проекций.

Центральный луч направляют на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой.

Схематичное изображение правил изометрии представлено на снимке

Для исключения наложения зубов друг на друга, центральный луч должен проходить перпендикулярно к касательной, проведённой к дуге в месте расположения исследуемого зуба, что представлено на рисунке.

Левая сторона – неправильное направление рентгеновского луча. Правая сторона – правильное направление рентгеновского луча.

При увеличении угла наклона трубки, длина зуба уменьшается, а при уменьшении угла наклона длина зуба увеличивается.

Для точного выполнения снимков на тубус рентгентрубки нанесена шкала наклона.

Рентгенограммы выполняются сидя. Пациент опирается затылком на подголовник.

Среднесагиттальная плоскость вертикальна и перпендикулярна полу кабинета.

При рентгенографии средних зубов голова расположена так, чтобы условная линия, соединяющая наружное слуховое отверстие с основанием носа (камперовская горизонталь), была параллельна полу кабинета.

При рентгенографии зубов нижней челюсти параллельно полу кабинета должна быть условная линия, идущая от наружного слухового прохода к углу рта.

Внутриротовая рентгенография вприкус (окклюзионная)

Проводится в тех случаях, когда:

• невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей);
• при необходимости исследования альвеолярных отростков и твердого нёба;
• для оценки состояния щёчной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта;
• является методом выбора при диагностике слюнно-каменной болезни поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез.

Методика исследования. Стандартную кассетку с плёнкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами.

Центральный луч должен проходить по касательной к верхушке зуба.

Интерпроксимальная рентгенография по Рапперу

Рентгеновская пленка удерживается с помощью плёнкодержателя, прикреплённого к обёртке плёнки и зажатого между сомкнутыми зубами.

Центральный луч направлен перпендикулярно к плёнке и коронкам.

На рентгенограмме без искажения получаются краевые отделы альвеолярных отростков (межзубные перегородки), коронки верхних и нижних зубов, что важно при оценке эффективности лечения заболеваний пародонта.

Чтобы получить р-грамы без искажения используют съёмку параллельными лучами (длиннофокусная рентгенография). Применяется мощная рентгеновская трубка с тубусом локализатором длиной 30-40 см.

Позволяет получить наиболее чёткое и правильное изображение краевых отделов альвеолярных отростков и проксимальных поверхностей коронок.

Внеротовая (экстраоральная) рентгенография

Внеротовые р-граммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстного сустава, лицевых костей, что не отображается на внутриротовых р-граммах.

Для исследования челюстей используют три косые проекции; Первая косая контактная проекция – кассета прижимается к надбровной дуге на исследуемой стороне, сплющивая кончик носа и смещая его, голова повёрнута в сторону исследования приблизительно на 60º, центральный луч направлен перпендикулярно плёнке (для рентгенографии фронтальных отделов челюстей).

Вторая косая проекция – кассету прижимают к скуловой кости на исследуемой стороне, центральный луч направляют перпендикулярно к плёнке на область второго премоляра (для рентгенографии области моляров и премоляров).

Третья косая контактная проекция – среднесагитальная плоскость параллельна плоскости кассеты, прижатой к скуловой кости на исследуемой стороне. Центральный пучок направлен перпендикулярно кассете на верхнюю часть ветви (для исследования угла и ветвей нижней челюсти).

Рентгенография ВНЧС по Парма

Рентгенография ВНЧС по Шюлеру

Голова находится в истинно боковой укладке. Ушная раковина подгибается кпереди. ЦЛ смещается каудально на 25-30º на наружное слуховое отверстие исследуемого уха и центр кассеты.

Ортопантомография

ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ (панорамная томография) — метод, позволяющий получить изображение изогнутого слоя

на плоской рентгеновской пленке или в цифровом формате. Во время съемки трубка и кассета с пленкой или цифровым детектором описывают неполную окружность вокруг головы пациента (270 градусов). Кассета при этом вращается еще вокруг собственной вертикальной оси, как бы «обкатывая» челюсти пациента спереди. Рентгеновский луч проходит через щелевидную диафрагму шириной в 2 мм, далее через анатомические структуры

головы и лицевой части черепа и Укладка пациента при ортопантомографии

попадает на новые неэкспонированные участки пленки. Как и при линейной томографии, анатомические структуры, удаленные от пленки, проекционно увеличиваются, их изображение размывается. В современных ортопантомографах предусмотрены программы для изучения зубных рядов, костной структуры верхней, средней и нижней зон лицевого черепа, а также краниовертебрального перехода., внутреннего и среднего уха, канала зрительного нерва. Имеется возможность изменять толщину и глубину изучаемого слоя.

Простота метода, большая информативность и относительно малая лучевая нагрузка позволяют широко использовать методику для диагностики практически всего спектра заболеваний челюстно-лицевой области.

Ортопантомограмма

К недостаткам метода следует отнести неодинаковую степень увеличения получаемого изображения, а также деформацию анатомических структур в некоторых типах аппаратов.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ)

В последнее десятилетие в широкую клиническую практику внедрена новая методика рентгенологического исследования зубочелюстного аппарата – КЛКТ или 3D объемная ортопантомография.

Технологическая основа. При конусно-лучевой компьютерной томографии изображение получается за счет вращения вокруг пациента рамы, к которой прикреплены источник рентгеновского излучения и детектор. Голова пациента во время обследования должна находиться в неподвижном состоянии. Полученные изображения записываются на плоскостной детектор во время одного вращения рамы на 180–360 градусов. При этом получается от 150 до 600 последовательных планарных проекций зоны обследования. Эту серию изображений называют проекцией данных, а

этап включает получение изображений и предварительную их обработку детектором. Во время вращения КЛКТ сканеры используют коллимированный рентгеновский луч в виде узкого конуса в отличие от веерообразного пучка при обычной КТ, однако при этом также ограничен осевой размер обследуемого участка (рис.5.1).

а б

Рис.5.1. Принцип сканирования и веерный пучок рентгеновского излучения при МСКТ (а), конусный пучок рентгеновского излучения при конусно-лучевой компьютерной томографии (б) псоле прохождения объекта попадающий на й плоский детектор

Полученные проекции данных обрабатываются для создания объемного набора данных. Этот процесс называется реконструкцией, он имеет два этапа: формирование синограммы и реконструкция с использованием Feldkamp алгоритма. Feldkamp алгоритм – самая широко используемая методика при обработке данных, полученных с использованием технологии конусного рентгеновского луча. Реконструированные срезы могут быть затем объединены в одном объекте

для визуализации. Важными характеристиками любого аппарата являются время сканирования– это время, в течение которого происходит обследование пациента, и время облучения, характеризующее продолжительность действия рентгеновского излучения. Тип излучения также зависит от аппарата и может быть либо непрерывным, либо импульсным. Подход производителей оборудования для КЛКТ при определении параметров лучевой нагрузки также различен. При низком напряжении будет низкая энергия, что увеличивает дозу облучения кожных покровов пациента и уменьшает проникновение излучения в ткани. Увеличение напряжения приводит к уменьшению нагрузки на кожу и эффективной дозы, получаемой пациентом, но при этом увеличивается рассеянное излучение. Сила тока в трубке излучателя, измеряемая в mA, определяет количество фотонов рентгеновского излучения, но не их энергию. Увеличение силы тока увеличивает дозу облучения, но глубина проникновения луча и контрастность излучения не изменяются. Результаты некоторых исследований показывают, что снижение дозы за счет небольшой силы тока трубки излучателя не вызывает значительных изменений качества конечного изображения.

В зависимости от устройства пациент находится в положении сидя, стоя или лежа во время обследования (рис. 5.2).

Рис.5.2. Различные типы аппаратов КЛКТ

Каждый аппарат имеет различную зону сканирования (FOV – field of view). Это одна из важнейших характеристик, которую необходимо учитывать при выборе сканера. Аппараты с зоной сканирования 50×50 мм позволяют изучать лишь определенные участки челюстно-лицевой области. Аппараты с FOV 240×190 мм позволяют полностью сканировать череп. Размер зоны сканирования во многом зависит от размеров датчика и поэтому по мере увеличения FOV значительно возрастает цена аппаратов. Некоторые производители предоставляют врачу возможность выбора зоны сканирования в зависимости от диагностической необходимости. Увеличение зоны сканирования приводит к увеличению дозы рентгеновского излучения, поэтому врач должен руководствоваться выбором наименьшей зоны сканирования, которую предлагает аппарат, в соответствии с клинической ситуацией. Первые КЛКТ сканеры использовали в качестве детекторов изображения электронно-оптические преобразователи – ЭОП (image intensifiers) и ПЗС-матрицы. Со временем они начали сменяться плоско- панельными детекторами (flat panel detectors). Наиболее распространена конфигурация плоско-панельного детектора, состоящая из сцинтиллятора йодида цезия с массивом тонкопленочных транзисторов из аморфного кремния. Йодид цезия преобразует рентгеновские частицы в световые фотоны. Интенсивность света, излучаемого

люминофором, является мерой интенсивности падающего рентгеновского пучка. Тонкопленочный транзистор имеет светочувствительный элемент, который вырабатывает электроны пропорционально интенсивности падающего фотона. Этот электрический заряд сохраняется в матрице, затем считывается и преобразуется в цифровые данные, передаваемые на процессор обработки изображения. В отличие от ЭОП плоско-панельные детекторы дают меньше искажений конечного изображения, имеют более высокое пространственное разрешение, обладают меньшими шумами на изображении, менее громоздки и предлагают более широкий динамический диапазон сканирования. Также они обеспечивают большую скорость цифрового считывания и возможность для динамического получения серии изображений, что позволяет значительно увеличить зону сканирования. Плоско-панельные детекторы более чувствительны к рентгеновским лучам, поэтому у них есть значительный потенциал для снижения дозы облучения пациентов в будущем. С другой стороны, данные детекторы требуют несколько большей дозы облучения в сравнении с ЭОП, есть ограничения по линейности и однородности отклика на излучение по всей площади детектора. Почти все производители оборудования для КЛКТ перешли к плоско-панельным детекторам, однако на рынке представлены единичные аппараты, работающие на ЭОП с ПЗС-камерой.

Еще одна важная характеристика аппаратов – воксел полученного объемного изображения. Элемент объема, или воксел, представляет собой трехмерный набор данных, которые можно также изобразить в виде 3D пикселей. Реконструированная область изображения, или FOV, состоит из ряда вокселей, которые являются изотропными. Размер воксела в системах КЛКТ может варьировать от менее чем 0,1 мм до 0,4 мм и более. Протоколы сканирования с меньшим размером воксела обеспечивают лучшее пространственное разрешение, но дают более высокую дозу облучения для пациентов. Поэтому в случаях, когда низкое разрешение изображения будет достаточным для решения всех диагностических задач, необходимо отдавать предпочтение большему размеру воксела и, соответственно, меньшей дозе облучения пациента. Кроме того, увеличение разрешения приводит к более длительному времени сканирования пациента и велика вероятность, что желаемое пространственное разрешение изображения не будет достигнуто из-за более высокой вероятности смещения пациента во время сканирования.

Пространственное разрешение сканеров для КЛКТ в среднем составляет

около 1,5–2,5 пар лин/мм, что ниже параметров стандартных Rn-методик, однако выше параметров обычной КТ. Более высокое пространственное разрешение важно при исследовании костных структур, к которым относятся все элементы зубочелюстной системы. Существуют аппараты КЛКТ с размером вокселей от 0,08 мм, что теоретически должно позволять видеть на изображении периодонтальную щель. Аппараты обычной КT имеют больший размер вокселей (около 0,4 мм), чем КЛКТ, и их пространственное разрешение в среднем составляет около 0,5–1,5 пар лин/мм. Появление мультиспиральных КТ позволило увеличить разрешение вокселей до 0,24 мм,

однако многие структуры зубочелюстной системы не могут быть распознаны даже при таком разрешении. Существенным недостатком аппаратов КЛКТ наряду в высокой шумностью изображения является низкое контрастное изображением мягких тканей. Недостаточная жесткость рентгеновского луча при КЛКТ и избыток рассеянного излучения по сравнению с обычным КТ могут изменять значение плотности исследуемых объектов. Поэтому измерение оптической плотности объектов в единицах Хаунсфилда не совсем корректно для изображений КЛКТ, особенно при небольшой зоне сканирования.

Артефакты при КЛКТ. Артефакты – это искажения или ошибки в изображении, которые не связаны с объектом исследования. Артефакты делятся в зависимости от причины на несколько групп. Как и при обычной КТ, артефакты в КЛКТ могут быть связаны с физическими процессами, с пациентом или с неисправностью сканера. Также КЛКТ имеет свои специфические артефакты, связанные с технологией получения изображения.

К артефактам, имеющим физическую основу, относятся повышение жесткости излучения при резком изменении плотности объектов исследования, артефакт частичного объема, возникающий в случае, если размер воксела превышает контрастное разрешение объекта сканирования. В эту группу также входят артефакт подвыборки и затухания фотонов. К артефактам, связанным с пациентом, относятся металлические включения и движения пациента во время исследования. Технология конусного луча сама может вызывать артефакты на изображении, особенно в периферических отделах при большой зоне сканирования. Чем больше угол расхождения конусного луча, тем больше вероятность наличия артефактов. Также источником артефактов может быть рассеянное рентгеновское излучение, которого намного больше при КЛКТ в сравнении с обычной КТ. На изображении артефакты проявляются в виде полосок, колец, впадин, ступенек, затрудняя распознавание исходной информации. Для устранения артефактов производители оборудования предлагают различные алгоритмы обработки полученной информации, использование фильтров, строгое соблюдение методики исследования с выбором соответствующего протокола сканирования, рекомендуется регулярная проверка и калибровка сканирующего оборудования.

Использование КЛКТ в стоматологии. КЛКТ – сравнительно молодая методика обследования в стоматологии, поэтому показания к ее использованию и эффективность при решении различных диагностических задач находятся в процессе научно- клинического изучения. Исследователи сходятся во мнении, что все КЛКТ обследования должны быть индивидуально обоснованы, с подтверждением потенциальной выгоды для пациента, перевешивающей потенциальный риск. Каждое обследование должно давать новую информацию, способствующую качественной реабилитации пациента. КЛКТ нельзя проводить, пока полностью не собраны жалобы и анамнез заболевания и не проведено клиническое обследование. Также неприемлемо использование КЛКТ для скрининг-обследования.

Эффективность использования КЛКТ подтверждена при изучении структуры зуба, периодонтальной щели, структуры парадонта, аномалий развития, локализаций зуба, при

планировании имплантации, когда требуется измерение размеров костной ткани в различных участках. Раньше такую возможность предоставляла только обычная КТ, однако, учитывая высокую лучевую нагрузку данного метода обследования, применение КЛКТ стало более обоснованным. В челюстно- лицевой хирургии ценную диагностическую информацию КЛКТ также дает при различных реконструктивных операциях на костях лицевого черепа, при травмах, опухолях, аномалиях и деформациях челюстно-лицевой области. Также данная методика обследования может быть показана при ретенции зубов, особенно третьих моляров нижней челюсти, что позволяет

Рис.5.3. КЛКТ позволяет получать изображения в трех взаимноперпендикулярных проекциях, а также представлять исследуемую область объемно. На снимках хорошо отображается структура зуба, периодонтальная щель, замыкательная пластинка лунки, структура парадонта

оценить их пространственное расположение в челюсти и взаимоотношение с нижнечелюстным каналом (рис.5.3 — 5.6).

Рис.5.4. КЛКТ изображения. Возможно четко оценить взаимоотношение ретенированного 23 зуба с соседними структурами

Рис.5.5. КЛКТ четко дают важную информацию о состоянии альвеолярного отротска верхней челюсти в области отсутствующего 15 зуба, что важно для планирования инплантации

Нередко КЛКТ дает важную информацию, которая не может быть получена с применением стандартных методик рентгенологического обследования, особенно в случаях ретенции зубов, расщелин губы и нёба, резорбции корней, планирования ортогнатической хирургии. Объемная картина, получаемая при КЛКТ, имеет существенные преимущества перед стандартными рентгенологическими методиками и позволяет диагностировать периодонтальные карманы с вестибулярной и оральной поверхностей, резорбцию костной ткани в области фуркации корней, наружную и внутреннюю резорбцию корней, атипичное расположение корневых каналов, перфорации корней и некоторые другие

Рис.5.6. на КЛКТ снимках можно четко оценить состояние альвеолярного края нижней челюст взаимообношение планируемого импланта зуба нижней челюсти с нижнечелюстным каналом

особенности, которые могут быть не видны на обычных Rn-снимках.

Сканеры для КЛКТ. На сегодняшний день на рынке стоматологического оборудования

представлено около 40 аппаратов для конусно-лучевой компьютерной томографии.

Рентгенография придаточных пазух носа и височной кости

черепа

Боковая проекция для верхнечелюстной, лобной пазух и костей лицевого черепа

Голова боковой стороной прижимается к столу или стойке (изучаемая сторона всегда находится ближе к кассете), средняя сагиттальная плоскость параллельна плоскости кассеты. ЦЛ перпендикулярен кассете и направлен по центру линии соединяющей угол глаза с наружным слуховым отверстием. РИП 100 см, 70 кВ, 3 мАс при толщине объекта 14 см.

Рентгенография ППН в передней (носоподбородочной) проекции с открытым ртом

Параметры экспозиции: 80 кВ, 22 мАс при толщине объекта 25 см. Укладка пациента показана на рисунке.

Полуаксиальная проекция для сосцевидных отростков по Стенверсу

Данная укладка визуализирует патологические изменения в височной кости, в частности невриному слухового нерва, которая вызывает ассиметрию внутренних слуховых каналов. Исследуются обе стороны в строго выдержанных проекциях.

Пациент лежит на исследуемой стороне. Голова под углом 45º Подбородок выравнивается так, чтобы физиологическая горизонталь была перпендикулярна деке стола. Центральный луч отклонён краниально на 10º и направлен на наружный слуховой проход снимаемого уха.

Барабанная полость

Каменистый гребень и костный лабиринт

Внутренний слуховой канал

Раздел 9_МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ