Раздел #2 ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

РАЗДЕЛ 2

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

История развития рентгенологии

В наше бурно меняющееся время, когда одна революционная технология сменяет другую, невозможно вообразить, что до конца XIX в. у врачей не было никакой возможности заглянуть внутрь человеческого тела. Лучевая диагностика появилась лишь в 1895 г., когда немецкий ученый Вильгельм Конрад Рентген (Wilhelm Conrad Roentgen) с помощью Х-лучей получил первый снимок костей кисти. После этого за короткий срок методы рентгенологии стали использоваться при исследовании легких, сердца, пищевода, желудка и других органов. Появлялись новые аппараты и методики, постоянно расширялась область применения Х-лучей, в некоторых странах получивших название «рентгеновских» – по имени первооткрывателя. В течение десятилетий рентгенология была практически единственным методом лучевой диагностики.

Новый виток развития специальности произошел во второй половине ХХ в. Появились ультразвуковые методы диагностики, ангиография, термография. Однако поистине революционные преобразования начали происходить после создания рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Для лучевой диагностики, как ни для какой другой области медицины, очень велика роль технических инноваций, которые позволяют по–новому взглянуть на многие проблемы диагностики и лечения. Все основные открытия в области лучевой диагностики были отмечены Нобелевскими премиями.

Рождение лучевой диагностики как науки и позднее специальности состоялось 8 ноября 1895 г., когда профессор Вюрц-бургского университета Вильгельм Конрад Рентген, проводя эксперименты с катодными трубками, открыл Х-лучи, названные впоследствии в его честь «рентгеновскими лучами». Уже 22 декабря 1895 г. Рентген произвел 15-минутную экспозицию Х-лучами руки своей жены Берты и получил снимки костей кисти с кольцами на пальцах.

Сообщение об открытии Вильгельма К. Рентгена произвело сенсацию в научном мире. Уже в январе 1896 г. приват–доцент МГУ П.Н. Лебедев выступил с сообщением об открытии Рентгена. В течение 1896 г. рентгеновские снимки были выполнены в ведущих клиниках и лабораториях Вены, Парижа, Лондона, Санкт-Петербурга и Москвы. В России первый рентгеновский снимок выполнил знаменитый ученый Александр Степанович Попов. В деле применения Х-лучей Россия всегда находилась на передовых рубежах. Так, например, одним из первых применил рентгенологическое исследование во фронтовых условиях хирург Н.Н. Кочетов. Он наладил работу рентгеновских аппаратов в условиях осажденного Порт-Артура во время Русско-японской войны 1904–1905 гг. В 1918 г. в Петербурге открылся первый в мире рентгенологический, радиологический и раковый институт. В Петербурге был открыт и первый в мире памятник В.К. Рентгену. Открытие Вильгельма Рентгена дало старт целой серии потрясающих открытий.

Изучая в 1896 г. в Париже один из рентгеновских снимков, Антуан Анри Беккерель заинтересовался механизмом образования Х-лучей и, в частности, их связью с флюоресценцией. Спустя два месяца он доказал, что похожие лучи испускает уран. Вначале эти лучи были названы беккерелевыми – по аналогии с рентгеновскими. Однако в дальнейшем было установлено, что подобные лучи испускают многие природные вещества. Через два года Пьером Кюри и Марией Склодовской-Кюри в 1898 г. был открыт радий, а затем начались работы по изучению возможностей его медицинского применения. С этого момента начались углубленное изучение строения атома, развитие радиохимии, появление искусственных изотопов и, наконец, атомной энергии и ее применение в медицине.

Таким образом, за три года были сделаны открытия, определившие направления научно-технического развития XX в.

В 1934 г. Ирен и Фредерик Жолио-Кюри обнаружили явление искусственной радиоактивности, благодаря этому появились новые возможности в диагностике и лечении болезней человека. Началось производство разнообразных радиоактивных изотопов, стало возможным определять их местонахождение в человеческом организме. Метод радиоактивной индикации с использованием природных изотопов впервые применил ученый Дьердь Хевеши (позже он был награжден Нобелевской премией в области физики) в 1913 г. В 1922 г. Антуан Лекассань сформулировал принцип радиографии. В 1936 г. физик Карл Давид Андерсон получил Нобелевскую премию за открытие позитрона, без чего не было бы возможным создание позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Так возникли предпосылки для развития радиоизотопной диагностики (ядерной медицины).

В 1929 г. немецкий врач Вернер Форсманн впервые в мире выполнил на себе катетеризацию правых отделов сердца. В 1956 г. он вместе с двумя другими учеными (А. Курнандом и Д. Ричардсом) получил Нобелевскую премию по медицине за разработку метода ангиографии. Первые ангиографии были выполнены еще до второй мировой войны Э. Моницем и Дос Сантосом (1927 и 1929 гг.).

После второй мировой войны началось быстрое развитие ангиографии и радионуклидной диагностики. В 1953 г. шведские ученые – И. Эдлер и К.Х. Герц – получили первое ультразвуковое изображение сердца. В 1964 г. американский врач Чарльз Доттер и его ассистент М. Джадкинс впервые в мире смогли пройти проводником (специальной металлической струной для катетеризации сосудов по методике С.И. Сельдингера, предложенной в 1953 г.) просвет окклюзированной подвздошной артерии, что дало толчок развитию новой области медицинской диагностики – интервенционной радиологии. Триумфальный успех швейцарского врача Андреаса Грюнтцига, который в 1977 г. впервые выполнил баллонную ангиопластику коронарной артерии, закрепил лидирующее положение интервенционной радиологии в лечении многих заболеваний.

В 1963 г. Дж. Ангер разработал сцинтилляционную камеру, заложив техническую основу метода радионуклидной визуализации – сцинтиграфии.

В начале 1970-х гг. произошло событие, резко изменившее представления медицинской общественности о возможностях лучевой диагностики.

В 1971 г. в Лондоне был установлен прототип рентгеновского компьютерного томографа. Он был создан инженером Годфри Хаунсфилдом, работавшим в звукозаписывающей компании ЭМИ (отсюда первое название аппарата – ЭМИ-сканер). Ученые, преодолев серьезные технические трудности, в 1975 г. создали рентгеновский компьютерный томограф для исследования всего тела. За создание метода компьютерной томографии Годфри Хаунсфилду и Алану Кормаку в 1979 г. была присуждена Нобелевская премия по медицине.

Основы другой томографической методики – магнитно-резонансной томографии (МРТ) – заложили работы двух Нобелевских лауреатов – физиков Ф. Блоха и Э. Парселла (1952 г.), открывших эффект ядерного магнитного резонанса (ЯМР).

В 1973 г. физик Поль Лаутербур создал методику пространственной локализации МР-сигнала и получил первые изображения тест-объектов. В 1977 г. американский врач Р. Дамадьян выполнил первые МР-томограммы животных и человека. С этого периода началось быстрое внедрение магнитно-резонансной томографии в диагностику. В 1979 г. швейцарский исследователь Р. Эрнст получил Нобелевскую премию по химии за разработку методов МР-спектроскопии, а в 2003 г. Нобелевская премия по медицине была вручена П. Лаутербуру и П. Мансфилду за разработку МРТ.

Предмет лучевой диагностики

Сегодня к методам лучевой диагностики, которым в вузе посвящен отдельный курс, относятся:

• рентгенодиагностика (рентгенология),
• радионуклидная диагностика (ядерная медицина),
• ультразвуковая диагностика (сонография),
• магнитно-резонансная томография,
• интервенционные методы диагностики (ангиография) и лечения.

Исторически сложилось, что на кафедрах лучевой диагностики преподаются и основы лучевой терапии. Это объясняется тем, что на заре новой эры в медицине, через некоторое время после открытия Вильгельма Рентгена, была открыта естественная радиоактивность (Беккерель). И в те годы для лечения заболеваний (как злокачественных, так и воспалительных) применялись оба метода: рентгенотерапия и терапия гамма–излучением от естественного источника. Рентгенотерапия в настоящее время не применяется. Подробные технические параметры и возможности различных видов лучевого лечения злокачественных новообразований излагаются на кафедрах онкологии. Углубленные знания по лучевой терапии молодые врачи получают, выбрав соответствующую специальность, на кафедрах радиологии последипломного уровня.

В практической медицине структура врачебных специальностей несколько отличается от представленного выше принципа преподавания. Это связано со многими факторами. Здесь и привычки, и традиции отечественной школы, и сложные взаимоотношения между различными законодательными и регулирующими органами. Одним из важных моментов, ограничивающих возможности объединения специальности под одним названием, считается профессиональная вредность, т.е. воздействие вредного фактора работы на рентгенолога и радиолога. Врачи этих специальностей получают дополнительные компенсации (короткая рабочая неделя, дополнительное питание и отпуск, ранний выход на пенсию). Во многом представления о «вредности» профессии устарели. Современное оборудование и грамотное использование средств защиты позволяют свести на нет предполагаемый ущерб от работы в зоне ионизирующей радиации. Поэтому в западных странах понятия компенсации за работу с оборудованием, в котором используется ионизирующее излучение, отсутствуют. Врачи хорошо подготовлены и оснащены приборами индивидуальной дозиметрии.

Согласно приказу Минздравсоцразвития № 112н от 11 марта 2008 г., в лечебной и педиатрической практике выделяются 28 основных специальностей. К ним относится и рентгенология (это, собственно, все виды рентгеновских исследований, рентгеновская компьютерная томография, ангиография, интервенционные процедуры под рентгеновским контролем и магнитно-резонансная томография). К специальностям, требующим дополнительного обучения (после клинической ординатуры по основной специальности), относятся ультразвуковая диагностика и радиология. Радиология в нашей стране охватывает лучевую терапию и радионуклидную диагностику.

За рубежом под специальностью radiology понимают все виды диагностических исследований, а лучевая терапия относится к специальности «онкология».

Знание этих особенностей структуры специальности позволяет избежать путаницы при изучении зарубежной литературы.

Лучевая диагностика (рентгенология) – это наука о применении всех видов излучений и волн для изучения строения и функции органов и тканей в целях скрининга, профилактики и диагностики болезней.

Лучевая терапия – это наука о применении различных видов ионизирующих излучений для лечения болезней (в основном злокачественных новообразований).

Методы лучевой диагностики объединяет между собой использование для получения изображений различных электромагнитных излучений (ионизирующих или неионизирующих) или волн (ультразвук), магнитного поля и радиочастотных колебаний (магнитно-резонансная томография и спектроскопия), искусственных радиоактивных препаратов (радионуклидная диагностика), воздействующих или проходящих через исследуемый объект или испускаемых им. При этом фиксируется и изучается взаимодействие излучения (ослабление, поглощение, отражение, рассеяние) с организмом человека. Обработка полученного материала позволяет получить изображение, пригодное для постановки диагноза. По этой причине общая схема устройства прибора для лучевой диагностики достаточно универсальна.

Методы лучевой диагностики делятся на две категории:

1. ионизирующие (рентгенография, рентгеноскопия, ангиография, КТ, радиоизотопные исследования);
2. неионизирующие (УЗИ, МРТ).

Для расширения диагностических возможностей некоторых методов приходится внутривенно вводить контрастные препараты. Такие методики называют малоинвазивными, в отличие от введения различных инструментов и контрастных веществ в центральные сосуды тела (инвазивные методы). С технической точки зрения изображения организма можно получать проекционными (рентгенография, рентгеноскопия, ангиография, плоскостная сцинтиграфия) и томографическими (послойными) методами (УЗИ, КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ).

Особенности работы отделения лучевой диагностики

До конца XIX века – времени открытия Вильгельмом Конрадом Рентгеном специфических лучей, позволивших исследовать внутренние органы человека без хирургического вмешательства – диагностика болезней производилась на основе симптомов пациента и информации, которую врачи получали во время осмотра. Естественно, точность таких диагностических методов оставляла желать лучшего и стимулировала ученых к поиску новых технологий.

В настоящее время с помощью компьютерных методик можно изучить практически каждую клетку живого организма, не нарушая при этом целостность кожных покровов. Такие исследования доступны благодаря открытию и постоянному совершенствованию методов лучевой диагностики.

Всего можно выделить 5 технологий, основанных на различных видах волновой энергии и позволяющих обнаружить патологические и анатомические образования:

1. Ультразвуковая диагностика;

2. Исследование рентгеновскими лучами;

3. Радионуклидная визуализация;

4. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Отсутствие данных аппаратов в клинике затрудняет и сильно продлевает процесс выявления недугов. Их наличие же, наоборот, помогает быстро, безболезненно и достаточно точно определить конкретное заболевание.

Отделение лучевой диагностики

Сегодня большинство медицинских организаций имеют в распоряжении хотя бы один инструмент лучевой диагностики. Сочетание всех технологий позволяет проводить глубокие исследования, выявляющие новообразования, туберкулез, воспаления, деформации и прочие отклонения от нормального состояния организма на ранних стадиях.

Широко используются методики лучевой диагностики в онкологии. Комбинирование УЗИ-исследований с КТ, МРТ и рентгенологическими процедурами дает возможность определить наличие опухоли, оценить ее размеры, увидеть метастазы и отследить эффективность лечения. Эти же технологии применяются для раннего диагностирования рецидивов онкологических заболеваний.

Положение об отделении лучевой диагностики

Работа отделения лучевой диагностики строится на основании требований Приказа Минздрава РСФСР от 02.08.91 N 132.

Согласно основным положениям нормативного акта, отделения лучевой диагностики формируются при медицинских и лечебно-профилактических учреждениях, а также могут быть структурными подразделениями научно-исследовательских центров.

Возглавляет совокупность кабинетов патоморфологической, компьютерной, магниторезонансной, рентгеноэндоскопической, рентгенотомографической и иных типов диагностики заведующий отделением.

Что касается основных задач, то здесь медицинским сотрудникам, занимающимся лучевыми исследованиями, необходимо:

1. Проводить комплексные, своевременные и информативные обследования пациентов;
2. Взаимодействовать с докторами клинических подразделений;
3. Отслеживать соблюдение норм радиационной безопасности;
4. Обеспечивать бесперебойную работу оборудования (в две смены при необходимости);
5. Регулярно получать дополнительное образование и посещать мероприятия, освещающие актуальные вопросы лучевой диагностики.

Конец формы

Организация работы отделения лучевой диагностики

Поскольку отделение лучевой диагностики – это комплексная организация, его структура зависит от типа медицинского учреждения, к которому оно относится, и от количества оборудования, имеющегося в наличии.

Обычно список персонала, обеспечивающего функционирование отделения, выглядит следующим образом:

1. Врачи-рентгенологи;
2. Рентгенолаборанты;
3. Сестры-хозяйки либо младшие медсестры;
4. Регистраторы.

Сюда же можно отнести служащих, ответственных за бесперебойную работу, обслуживание и ремонт оборудования, а также за дозиметрический контроль. В зависимости от масштаба и специфики отделения, штат его сотрудников может варьироваться.

Если говорить о формате хранения медицинских заключений и изображений, получаемых в кабинетах лучевой диагностики, то в данный момент в Российской Федерации единых требований по отношению к этому процессу нет. Каждое учреждение здравоохранения самостоятельно выбирает удобный для себя формат: мультимедийный или «пленочный».

Стандарт оснащения отделения лучевой диагностики

Рассмотрим требования к оснащению отделения лучевой диагностики на примере рентгенологического кабинета.

Стандартный рентгенологический кабинет должен быть оборудован:

• Цифровым или аналоговым стационарным рентгеновским аппаратом;
• Принтером или проявочным автоматом (в зависимости от конфигурации рентгенаппарата);
• Специальными принадлежностями для защиты персонала и пациентов, негатоскопом, переговорным устройством;
• Компьютеризированным рабочим местом врача с возможностью обрабатывать изображения формата DICOM;
• Аналогичным рабочим местом для рентгенлаборанта;

Остальное оснащение кабинета (передвижной/дентальный рентгеновский аппарат, оборудование с функциями рентгеноскопии, стеллажи для хранения пленок, серверы для цифровых снимков и т.д.) обуславливается спецификой и возможностями медицинской организации, на базе которой функционирует отделение.

Работа отделения лучевой диагностики

Продолжая тему рентгенологии, разберем деятельность рентгеновского отделения (государственной поликлиники) как подразделения комплекса кабинетов лучевой терапии.

Отделение создается в том случае, если на базе медицинской организации функционируют два и более кабинета рентгенологической диагностики: магнитно-резонансной томографии, флюорографии, компьютерной томографии, остеоденситометрии и иных методов лучевой диагностики.

Заведующего отделением врача-рентгенолога назначает и отстраняет от должности главный врач поликлиники. Чтобы принять на себя ответственность за функционирование отделения, доктор должен иметь высшее образование по одному из направлений, обозначенных в квалификационных требованиях Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 г. N 707н, а также ему необходимо обладать практическими навыками, приобретаемыми в рамках подготовки в интернатуре/ординатуре по специализации “рентгенология”.

Если последипломная практика проходила по иному направлению, доктор может пройти курс профессиональной переподготовки по вышеупомянутому профилю.

Оборудованность отделения определяется стандартами входящих в него кабинетов, а численность персонала устанавливается главным врачом поликлиники (в основном данный параметр зависит от объема обслуживаемого населения).

Функциональные обязанности отделения

1. Проведение как самостоятельных, так и совокупных исследований, где рентгенологические методы дополняют УЗИ-диагностику, технологии радионуклидной визуализации, компьютерную и магнитно-резонансную томографию и т.д.;
2. Обеспечение качественной диагностики в рамках комплексного подхода к выявлению разного рода заболеваний;
3. Рациональное использование имеющейся в наличии аппаратуры;
4. Определение факторов, которые могли привести к расхождениям между результатами рентгенологических исследований и иных методов диагностики;
5. Сбор, систематизация и хранение отчетности в порядке, установленном главным врачом поликлиники.

Частные медицинские центры, научно-исследовательские институты и прочие организации, на базе которых сформированы отделения лучевой диагностики, имеют свою специфику, а значит и их подразделения функционируют по-разному.

Организация радиоизотопных отделений медицинских организаций

Радиологическое отделение размещается в отдельно стоящем здании или как изолированная пристройка к главному корпусу стационара.

В состав входят следующие отделения: радиоизотопной диагностики, дистанционной лучевой терапии, для работы с открытыми и закрытыми источниками излучения.

Отделение радиоизотопной диагностики

Отделение радиоизотопной диагностики располагается на первом этаже стационара, оно предназначено для клинических исследований функциональных и морфологических нарушений в органах при различных заболеваниях. Лаборатории радиоизотопной диагностики не должны размещаться в жилых зданиях и детских учреждениях.

Отделение должно быть непроходным, входы для больных стационара и поликлинического отделения предусматриваются раздельными.

В состав входят помещения для определения патологических изменениях в органах путем сканирования – сканерные, для определения функциональных нарушений с помощью радиометрических методик – радиометрические (радиометрия отдельных органов и систем, измерение общей радиоактивности организма человека, радиометрия биологических образцов и т.д.).

Помещения, входящие в состав отделения, подразделяются на следующие группы:

• блок радиоизотопного обеспечения — для подготовки радиоактивных источников: помещения для приема радиофармацевтических препаратов, хранилище, фасовочная, моечная, санитарно-дозиметрический шлюз, кладовая радиоактивных отходов;
• блок радиодиагностических исследований — для введения радиоактивных источников и непосредственного пребывания больных: процедурная для внутривенного введения радиофармацевтических препаратов, процедурная сцинографии, кабинеты сканирования и радиометрии (ренография, радиокардиография и т.д.), помещение для радиометрии биосред, смотровая, ожидальня;
• вспомогательные помещения — комната врачебного персонала, кабинет заведующего отделением, кладовая предметов уборки, запасных частей, расходных материалов, кабина личной гигиены персонала.

Отделение дистанционной лучевой терапии

Отделение состоит из набора процедурных, предназначенных для проведения лечебных манипуляций – это кабинеты дистанционной и внутриполостной γ-терапии, дистанционной и контактной рентгенотерапии и т.д. Процедурные кабинеты оборудованы стационарным экраном, обеспечивающим защиту дверного проема от ионизирующего излучения в момент работы установки. При каждом кабинете имеется пультовая, кабина для раздевания и комната врача. В пультовой осуществляется управление установкой и наблюдение за состоянием и поведением больного с помощью телевизионной системы, между пультовой и процедурной находится шлюз-лабиринт.

В составе отделения также предусматриваются комната приема, временного хранения транспортных контейнеров источников излучения и вспомогательные помещения (перевязочная, помещение для изготовления формирующих устройств, фантомов, болюсов, матриц).

Отделение терапии открытыми источниками излучения

В данном отделении применяют открытые источники ионизирующих излучений, при использовании которых возможно попадание радиоактивных веществ в окружающую среду в виде газов, аэрозолей, твердых и жидких радиоактивных отходов при вскрытии транспортных контейнеров, расфасовке растворов и введении в ткань.

Помещения, входящие в состав отделения, подразделяются на следующие группы:

1. Для подготовки и введения радиоактивных источников – помещение для приема, распаковки источников и временного хранения транспортных упаковок, хранилище, фасовочная, моечная, шлюз на входе в эти помещения, процедурная для внутривенного и перорального введения, операционная, предоперационная, стерилизационная, радиометрическая.

Данные помещения связаны между собой полуавтоматической транспортной линией для доставки радиоактивных источников.

1. Помещение для непосредственного пребывания больных после введения препарата — радиологические палаты на 1 и 2 койки, оборудованными специальными устройствами, предназначенными для защиты от излучения (подвижные и стационарные экраны и т.д.). Группа палат планировочно отделяется от помещений для хранения и использования препаратов.
2. Вспомогательные помещения — помещение врача, пост дежурной медсестры, буфетная, кладовая для персонала, санпропускник с дозиметрическим контролем (гардероб, душевая) для персонала и больных.

Отделение терапии закрытыми источниками излучения

В данном отделении с лечебной целью используют закрытые источники ионизирующего излучения, устройство которых исключает попадание радиоактивных веществ в окружающую среду. В качестве излучателей (α и β – лучей) применяют искусственные радиоактивные изотопы, помещенные в порошкообразном или твердом состоянии в герметичные стальные капсулы (ампулы). Закрытые источники в виде препаратов различной конфигурации (цилиндры, бусинки, иглы, отрезки тонкой проволоки) используют для внутриполостной (гинекология), внутритканевой и аппликационной терапии злокачественных новообразований.

Помещения, входящие в состав отделения, подразделяются на следующие группы:

1. Для подготовки и введения радиоактивных веществ — помещение приема временных контейнеров источников излучения, хранилище радиоактивных закрытых источников, манипуляционная, процедурная (перевязочная) для введения и извлечения источников, операционная для радиохирургии, предоперационная, стерилизационная.

Данные помещения должны иметь шлюз и сообщаются между собой полуавтоматической транспортной линией для доставки радиоактивных веществ.

2. Помещение для непосредственного пребывания больных после введения препарата — радиологические палаты на 1 или 2 койки. Палаты оборудуются специальными устройствами, предназначенными для защиты персонала и больных от излучения.

3. Вспомогательные помещения – пост дежурной медсестры, комната врача, буфетная, клизменная, кладовка, помещение мытья и стерилизации.

Для подачи в отделения радиоактивных веществ, спуска радиоактивных отходов и загрязненного белья предусматриваются «чистые» и «грязные» лифты. Для приема контейнеров с радиоактивными препаратами, удаления отходов и пустых контейнеров предусматривается специальных вход.

Гигиенические требования к санитарно-техническому оборудованию ЛПО

Организация освещения

Освещение должно создавать благоприятные условия для работы медперсонала и комфорта больных, обеспечивать необходимое количество света, ультрафиолетовой радиации и не создавать излишней яркости и блескости.

С точки зрения требований, предъявляемых к освещению, все помещения медицинской организации могут быть разделены на 4 группы:

• 1 группа – помещения, к которым предъявляются высокие требования с точки зрения уровня освещенности (палаты, перевязочные, ИТАР, манипуляционные);
• 2 группа – помещения, к которым предъявляются высокие требования с точки зрения уровня освещенности, но не допускается попадание прямых солнечных лучей (операционные, стерилизационные);
• 3 группа – помещения, к которым не предъявляются какие-либо требования с точки зрения уровня освещенности (складские, хозяйственно-бытовые помещения, рентгенологический кабинет);
• 4 группа – открытые элементы больниц (балконы, веранды).

Виды освещения:

• естественное;
• искусственное;
• совмещенное (естественное и искусственное).

Естественное освещение

Вследствие большого физиологического значения видимой части солнечного спектра естественное освещение должны иметь все помещения больницы, кроме вспомогательных (санитарные узлы, кладовые, душевые). Естественное освещение помещений зависит от ориентации окон, которая определяет инсоляционный режим. Инсоляция – это освещение помещения прямыми солнечными лучами. В зависимости от ориентации различают три типа инсоляционного режима (табл. 5).

Таблица 5. Типы инсоляционного режима помещений

Инсоляционный режим	Ориентация по сторонам света	Время инсоляции	Процент инсолируемой площади пола помещений	Количества тепла за счет солнечной радиации, кДЖ/м
Максимальный	ЮВ, ЮЗ	5-6	80	Свыше 3300
Умеренный	Ю, В	3-5	40-50	2100-3300
Минимальный	СВ, СЗ	Менее 3	Менее 30	Менее 2100

Непрерывная продолжительность инсоляции устанавливается с учетом географической широты местности. Так, например, в северных районах время инсоляции должно составлять не менее 3 часов, что обеспечивает достаточное прогревание воздуха помещений и бактерицидный эффект ультрафиолетового излучения. Поэтому для палат, комнат дневного пребывания наилучшей ориентацией, обеспечивающей достаточную освещенность и инсоляцию помещений без перегрева, является южная и юго-восточная. В центральной зоне страны инсоляцией палат не менее 2 часов должно быть обеспечено не менее 60% коечного фонда. В южных районах необходимо соблюдать требования по защите палат от слепящего действия прямого солнечного света и ограничению избыточного теплового действия инсоляции. Для этого светопроемы должны оборудоваться наружными и внутренними солнезащитными средствами.

На север, северо-запад, северо-восток ориентируют операционные, реанимационные, перевязочные, процедурные кабинеты, что обеспечивает равномерное естественное освещение этих помещений рассеянным светом и исключает перегревание, слепящее действие солнечных лучей и возникновение блескости от медицинских инструментов (табл. 6)

Таблица 6. Ориентация окон больничных помещений в зависимости от географической широты

Наименование помещения	Географическая широта
	Южнее 45ос.ш.	45-55ос.ш.	Севернее 55ос.ш.
Палаты	Ю,ЮВ,В С*СВ*СЗ*	Ю,ЮВ,В СВ*,СЗ*	Ю,ЮВ,ЮЗ СЗ*,СВ*
Операционные, реанимационные, секционные	С,СЗ,СВ	С,СВ,СЗ	С,СВ,СЗ,В

*Допускается для палат, общее количество коек в которых не более 10% общего количества коек отделения

Классификация естественного освещения:

• боковое;
• одностороннее;
• двухстороннее;
• верхнее;
• комбинированное (боковое и верхнее).

Критерии естественного освещения

I. Светотехнические критерии

1. Коэффициент естественной освещенности (КЕО) — это отношение величины естественной освещенности горизонтальной рабочей поверхности внутри помещения к определенной в тот же самый момент освещенности снаружи здания под открытым небосводом. Данная величина выражается в процентах.

КЕО = Евн, лк/ Ен, лк *100

Для помещений, где проводится напряженная зрительная работа (кабинет хирурга) КЕО составляет не менее 1,5%, для остальных – 0,5%.

II. Геометрические критерии

2. Световой коэффициент (СК) – это отношение площади застекленной поверхности окон к площади данного помещения.

СК = площадь окон, м2/ площадь помещения, м2

Для помещений, где проводится напряженная зрительная работа (операционные, родовые палаты, смотровые, перевязочные, лаборатории) данный показатель составляет 1:4 – 1:5. В палатах (кроме родовых), кабинетах врачей, манипуляционных, стерилизационных, помещениях для дневного пребывания больных СК равен 1:5 – 1:6. В остальных помещениях — 1:6 – 1:8.

3. Коэффициент заглубления — это отношение расстояния от пола до верхнего края окна к глубине помещения, то есть к расстоянию от светонесущей до противоположной стены. Он должен быть не менее ½.

Искусственное освещение

Недостаточное естественное освещение должно быть восполнено искусственным, поэтому к организации искусственного освещения предъявляются определенные требования.

Требования к организации искусственного освещения:

1. должно быть достаточно интенсивным;
2. должно быть равномерным во времени и пространстве;
3. должно обеспечивать защиту глаз от прямой и отраженной блескости, то есть источники освещения не должны оказывать слепящего действия и создавать резких теней;
4. должно обеспечивать правильную цветопередачу, а создаваемый спектр должен быть приближен к естественному солнечному спектру;
5. должно быть постоянным во времени;
6. во время работы источников освещения не должны изменяться физико-химические свойства воздуха помещения;
7. должно быть надежным и безопасным (взрыво- и пожаробезопасность).

Искусственное освещение осуществляется светильниками общего и местного освещения. Выбор типа светильника общего освещения производится с учетом условий среды, нормированной освещенности, высоты помещения, требований к качеству освещения.

Виды искусственного освещения:

• общее – светильники размещают в верхней зоне помещения равномерно (общее равномерное освещение) или применительно к расположению оборудования (общее локальное освещение);
• местное – светильники устанавливают непосредственно на рабочем месте;
• комбинированное (общее и местное).

Общее искусственное освещение предусматривается во всех помещениях медицинской организации и обеспечивается светильниками с люминесцентными лампами. Лампы накаливания используются в помещениях отделения функциональной диагностики и восстановительного лечения, душевых и санитарных пропускниках, санитарных комнатах и кладовых.

В специальных больничных помещениях требования к искусственному освещению определяются уровнями, необходимыми для выполнения персоналом его работы. Например, для осмотра в кабинетах дерматолога и аллерголога требуется более высокий уровень освещения. В офтальмологических кабинетах, где используются диагностические приборы с собственными устройствами для подсветки, уровень общего освещения нормируется с учетом данного обстоятельства. Для анестезиологов очень важно искусственное освещение с правильной цветопередачей, чтобы иметь возможность своевременно распознать ранние признаки цианоза. В этом случае предпочтительными являются люминесцентные лампы со спектральным составом, близким к естественному свету.

В помещениях медицинских организаций необходимо предусмотреть аварийное и эвакуационное освещение, которые обеспечивают определенную освещенность для временного продолжения работы медицинского персонала или для безопасной эвакуации людей при отключении рабочего освещения.

Аварийное освещение должно быть в операционных, перевязочных, процедурных, ассистентских аптек, лабораториях срочного анализа, на постах дежурных медицинских сестер, родовых залах, отделениях ИТАР и других помещениях, в которых требуется вынужденное продолжение работ.

Эвакуационное освещение предусматривается в коридорах отделений и функциональных подразделений, основных проходах, лестнично-лифтовых узлах и создавать освещенность на уровне пола не менее 0,5 лк.

Организация отопления

Основной задачей отопления является создание оптимального микроклимата, позволяющего уравновесить потери тепла организмом человека в холодное время года.

Требования к системе отопления:

1. должна обеспечивать равномерность нагревания воздуха помещений;
2. должна быть удобной в эксплуатации и при ремонте и допускать возможность санитарной обработки;
3. должна быть безопасной при работе;
4. должна обеспечивать низкий уровень загрязнения воздуха вредными газами и запахами;
5. должна допускать возможность регулирования температуры;

В лечебных учреждениях применяется центральная система отопления. В качестве теплоносителя используется вода с температурой в нагревательных приборах (радиаторы и конвекторы) 70-85о С.

Нагревательные приборы должны иметь гладкую поверхность, исключающую адсорбирование пыли и устойчивую к воздействию моющих и дезинфицирующих растворов. Их следует размещать у наружных стен, под окнами, что обеспечивает их более высокую эффективность. В это случае они создают равномерный обогрев воздуха в помещении и препятствуют появлению токов холодного воздуха над полом возле окон. Расположение нагревательных приборов у внутренних стен в палатах не допускается.

Наиболее предпочтительным при организации отопления в детских отделениях, операционных, предоперационных, родильных залах, палатах для ожоговых больных является панельное лучистое отопление. В данной системе отопления нагревательные элементы вмонтированы в ограждающие здания конструкции (стен, потолка или пола). В результате происходит нагрев ограждающих поверхностей, и тепло в помещении почти целиком распространяется за счет излучения. К преимуществам данной системы относится то, что лучистое тепло оказывает более благоприятное действие на организм человека, так как теплопотери за счет излучения создают наиболее неприятные тепловые ощущения. При лучистом отоплении увеличивается площадь нагретой поверхности, следовательно, потери тепла уменьшаются. Рекомендуемая температура стен – 34 – 450 С, пола – 24-260 С, потолка – 27 — 280 С, это предупреждает возникновение теплового дискомфорта, связанного с высокой температурой ограждающих конструкций.

Организация вентиляции

Задачей вентиляции является постоянная замена воздуха помещений свежим и восстановление его первоначальных свойств. Система вентиляции должна обеспечивать регламентируемую чистоту воздушной среды и оптимальные условия микроклимата путем удаления влаги, избытков тепла, опасных химических веществ и пыли.

Виды вентиляции:

1. естественная – это движение воздуха в закрытом помещении, которое возникает за счет разности температуры воздуха помещения и наружного воздуха (тепловой напор) и за счет воздействия ветра (ветровой напор).

Естественная вентиляция осуществляется посредством:

• аэрации (проветривания) – организуется за счет открывания форточек, фрамуг, окон. Недостатком является то, что при проветривании образуется струя холодного воздуха и для улучшения состава воздуха необходимо длительно проветривать помещение.
• инфильтрации – это просачивание воздуха через неплотности оконных рам, поры строительных материалов наружных стен.

Естественная вентиляция должна быть предусмотрена, за исключением помещений чистоты класса А (операционные, послеоперационные палаты, реанимационные залы (палаты), в том числе для ожоговых больных, палаты интенсивной терапии, родовые, манипуляционные-туалетные для новорожденных) во всех помещениях больницы. Независимо от принятой системы вентиляции рекомендуется проветривание палат не менее 4 раз в сутки по 15 минут.

2. искусственная – это перемещение воздуха за счет механического побуждения (с помощью вентиляционных установок).

Искусственную вентиляцию подразделяют на:

• приточную – это система вентиляции, которая обеспечивает подачу чистого воздуха;
• вытяжную – это система вентиляции, которая удаляет загрязненный воздух;
• приточно-вытяжную – это система вентиляции, которая подает чистый воздух и удаляет загрязненный.

При организации приточно-вытяжной вентиляции могут быть установлены различные соотношения притока и вытяжки:

1. равные приток и вытяжка;
2. преобладание вытяжки – проектируется в том случае, когда помещение может служить источником бактериального или химического загрязнения для обеспечения невозможности перетока загрязненного воздуха как по горизонтали (в смежные помещения), так и по вертикали (вышерасположенные этажи) (инфекционные палаты, отделения гнойной хирургии, помещения, являющиеся источниками химического загрязнения);
3. преобладание притока — применяется при необходимости поддержания особой чистоты воздуха в помещениях (операционные, родовые залы, реанимационные блоки, ожоговые палаты и отделения новорожденных);
4. ламинарный поток воздуха – непрерывное движение в одном направлении через ограниченную рабочую поверхность большого объема профильтрованного, высокоочищенного воздуха (ожоговые, отделения трансплантологии, операционные на открытом сердце и т.п.).

Во все помещения воздух подается в верхнюю зону. Удаление воздуха предусматривается также из верхней зоны, кроме операционных, наркозных, реанимационных, родовых и рентгенопроцедурных.

Вытяжная вентиляция с механическим побуждением без устройства организованного притока предусматривается из помещений: душевых, санитарных узлов, помещений для грязного белья, временного хранения отходов и кладовых для хранения дезинфекционных средств, реактивов и других веществ с резким запахом.

Раздел 3_ОХРАНА ТРУДА И ТБ В ОТДЕЛЕНИЯХ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ