ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Нормативно-правовое регулирование отношений в сфере здравоохранения
Нормативный правовой акт – письменный официальный документ, принятый (изданный) в определенной форме правотворческим органом в пределах его компетенции и направленный на установление, изменение или отмену правовых норм.
Нормативные правовые акты, действующие в государстве, образуют единую систему. Классификация нормативных правовых актов возможна по различным основаниям:
— юридической силе;
— субъектам, их издающим;
— видам;
— предмету регулирования;
— действию актов во времени, в пространстве.
По порядку принятия и юридической силе нормативные правовые акты подразделяют на законы и подзаконные акты.
Законы принимает орган законодательной власти. В РФ установлена следующая система законов:
— Конституция;
— кодексы;
— федеральные конституционные законы;
— ФЗ;
— Конституции (уставы) и законы субъектов РФ.
В самостоятельную группу нормативных актов по признаку юридической силы выделяют нормативные договоры (внутригосударственные и международные).
Подзаконные акты призваны конкретизировать принципиальные положения законов. Подзаконные акты имеют собственную иерархию, соответствующую положению издавшего их правотворческого органа (указы Президента РФ, постановления и распоряжения Правительства РФ, акты министерств и ведомств и др.).
Конституция имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории РФ. Текущее законодательство РФ принимается на основе Конституции РФ и включает следующие виды нормативно-правовых актов , расположенных в порядке убывания юридической силы.
• Основы законодательства — содержат важнейшие нормы, регулирующие отношения в определенной области.
• Кодексы — объединяют и систематизируют нормы отдельной отрасли права. В кодексе даны общие положения, лежащие в основе правовых отношений, раскрывают содержание этих отношений и их правовые последствия.
• Законы — устанавливают, изменяют или отменяют нормы права: общеобязательные правила поведения.
• Указы и распоряжения Президента РФ — обладают большей юридической силой, чем другие акты исполнительной власти. Указ может быть нормативным, т.е. содержать общеобязательные правила поведения, и ненормативным (например, о награждении какого-либо лица).
• Постановления и распоряжения Правительства РФ. Постановления относят к подзаконным нормативным актам, уступают по юридической силе актам Президента РФ, обязательны для исполнения всеми органами исполнительной власти. Распоряжения Правительства РФ не нормативны, их принимают по оперативным вопросам.
• Акты министерств и ведомств — подзаконные акты, которые включают постановления, инструктивные письма, инструкции, приказы, указания, разъяснения, распоряжения. Могут быть нормативными и ненормативными. Издают их на основе законов, указов Президента и актов Правительства. Применяют в определенной отрасли или сфере деятельности.
• Акты субъектов РФ образуют региональное законодательство.
• Акты органов местного самоуправления отражают местную специфику и обязательны для исполнения в данной местности.
Законодательство в сфере здравоохранения включает ФЗ, подзаконные правовые нормативные акты, постановления Правительства, приказы МЗ РФ и министерств и ведомств. Государственной Думой сформирован Кодекс законов об охране здоровья, в котором можно выделить семь блоков или направлений правового регулирования в области охраны здоровья, а именно законы:
— надзорные, регулирующие безопасные условия жизни человека;
— обеспечивающие профилактику заболеваний и здоровый образ жизни;
— защищающие права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь;
— определяющие права и ответственность медицинских работников;
— регламентирующие организацию и деятельность национальной системы здравоохранения;
— регулирующие финансирование здравоохранения;
— об отдельных заболеваниях и разделах медицины.
Охрана здоровья населения составляет одну из основ конституционного строя России. Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в ст. 41 Конституции РФ.
Важнейшие ФЗ, определяющие функционирование и развитие системы здравоохранения в РФ:
— № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
— № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. (ред. от 03.12.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
— № 246-ФЗ от 23 июля 2013 г. «О внесении изменений в Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»»;
— № 157-ФЗ от 17 сентября 1998 г. (ред. от 01.12.2006) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
— № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. «Об обращении лекарственных средств».
ФЗ № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан, и определяет:
— правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
— права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
— полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
— права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
— права и обязанности медицинских и фармацевтических работников.
В ФЗ № 323 заложены принципы разработки и реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Трудовые отношения в здравоохранении
Трудовые отношения — отношения по непосредственному применению труда по определенной специальности, квалификации, должности, которые предполагают добровольное вхождение работника в трудовой коллектив и обязанность его подчиняться внутреннему трудовому распорядку. Трудовые правоотношения носят возмездный (за затраченный труд выплачивают вознаграждение) и волевой характер (вне воли и сознания наемного работника и работодателя не существует целенаправленной трудовой деятельности).
Трудовое право также регулирует отношения, связанные с трудовыми, но возникающие за пределами организации или помимо сферы непосредственного применения труда. Различают регулируемые отношения:
— по обеспечению занятости и трудоустройства;
— организационно-управленческие между администрацией и профсоюзом;
— по повышению квалификации кадров;
— процессуально-трудовые — разрешение споров в суде;
— контрольно-надзорные, связанные с соблюдением трудового законодательства и правил по охране труда;
— связанные с возмещением материального ущерба и т.п.
Основные субъекты трудовых отношений — работник и работодатель.
Работником признают физическое лицо, вступившее в трудовые отношения с работодателем. Работодатель — физическое или юридическое лицо (организация), вступившее в трудовые отношения с работником.
Права и обязанности работодателя в трудовых отношениях осуществляют физическое лицо (работодатель) или органы управления юридического лица (организации) или уполномоченные ими лица.
Содержание трудового правоотношения регулируется трудовым законодательством, трудовым договором, коллективным договором. Трудовые правоотношения возникают между субъектами при заключении трудового договора. Заключение трудового договора допустимо с лицами, достигшими 16-летнего возраста. С согласия одного из родителей (опекуна, попечителя) и органа опеки и попечительства трудовой договор может быть заключен с 14-летним учащимся для выполнения в свободное от учебы время легкого труда, не причиняющего вреда здоровью. Субъект, вступив в трудовые правоотношения, должен отвечать за свои действия или бездействие.
В ст. 21 и 22 Трудового кодекса РФ прописаны основные права и обязанности работника и работодателя.
Работник имеет право:
— на предоставление ему работы, обусловленной трудовым договором;
— соответствие рабочего места выполняемым обязанностям и безопасности труда;
— своевременную выплату заработной платы в полном объеме;
— отдых;
— полную информацию об условиях труда и требованиях его охраны на рабочем месте;
— профессиональную подготовку и повышение своей квалификации;
— участие в управлении организацией;
— ведение коллективных переговоров и заключение договоров через своих представителей;
— защиту своих трудовых прав всеми не запрещенными законом способами;
— разрешение индивидуальных и коллективных трудовых споров, включая право на забастовку;
— возмещение вреда, причиненного работнику в связи с исполнением им трудовых обязанностей, и компенсацию морального вреда;
— обязательное социальное страхование.
На работника налагаются обязанности. Среди них:
— добросовестное выполнение трудовых обязанностей;
— соблюдение трудовой дисциплины и требований по охране труда;
— выполнение установленных норм труда;
— бережное отношение к имуществу работодателя и других работников.
Работодатели вправе:
— заключать, изменять и расторгать трудовые договоры с работниками;
— вести коллективные переговоры и заключать коллективные договоры:
— поощрять работников за труд;
— требовать от них исполнения трудовых обязанностей и бережного отношения к имуществу;
— привлекать работников к дисциплинарной и материальной ответственности;
— принимать локальные нормативные акты;
— создавать объединения работодателей в целях представительства и защиты своих интересов и вступать в них.
В трудовом правоотношении обязанность организации труда и его охраны лежит на работодателе.
Работодатель обязан:
— предоставлять работу, обусловленную трудовым договором;
— обеспечивать безопасность труда и условия, отвечающие требованиям охраны и гигиены труда;
— обеспечивать работников оборудованием, инструментами, технической документацией и иными средствами, необходимыми для исполнения ими трудовых обязанностей;
— оплачивать труд работников;
— вести коллективные переговоры, заключать коллективный договор;
— предоставлять представителям работников информацию, необходимую для заключения коллективного договора и контроля его выполнения;
— осуществлять обязательное социальное страхование работников;
— возмещать вред, причиненный работникам в связи с исполнением ими трудовых обязанностей;
— компенсировать моральный вред.
Наряду с работником и работодателем субъектами трудового права считают:
— трудовой коллектив — все работающие в организации работники;
— профсоюз — добровольное общественное объединение работников, связанных общими производственными, профессиональными интересами по роду их деятельности, которое создают в целях представительства интересов и защиты их социально-трудовых прав.
Фактом изменения трудового правоотношения служит изменение существенных условий трудового договора, а прекращением трудового правоотношения — прекращение трудового договора по основаниям, предусмотренным законом.
Социальная поддержка медицинских работников подразумевает планирование времени (рабочего и отдыха), создание соответствующих условий труда, профилактику заболеваний и осложнений, материальное обеспечение работников.
Нормальная продолжительность рабочего времени не превышает 40 ч/нед, распространяется на всех работников независимо от форм собственности и организационно-правовых, за исключением тех, для которых законодательством определена сокращенная продолжительность рабочего времени.
В соответствии со ст. 350 Трудового кодекса РФ для медицинских работников установлена сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю. Постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101 рабочая неделя продолжительностью 36 ч установлена для фельдшеров:
— психиатрических (психоневрологических), нейрохирургических, наркологических медицинских организаций;
— по приему вызовов СМП и передаче их выездным бригадам Москвы и Санкт-Петербурга;
— оказывающих медицинскую помощь и эвакуирующих граждан, страдающих психическими заболеваниями;
— работающих непосредственно по эвакуации инфекционных больных;
— лечебно-исправительных учреждений для принудительного лечения лиц, страдающих наркоманией и хроническим алкоголизмом.
Согласно ст. 114, 122 Трудового кодекса РФ, ежегодный оплачиваемый отпуск — это ежегодно предоставляемое время для отдыха работника с сохранением места работы (должности) и среднего заработка, предоставляемый работнику за каждый рабочий год, который исчисляют с даты принятия его на работу.
За первый рабочий год право на использование отпуска возникает по истечении 6 мес непрерывной работы у данного работодателя. За второй и последующие годы работы отпуск можно предоставлять в любое время рабочего года в соответствии с графиком отпусков. График отпусков — документ, в котором закрепляют очередность предоставления работникам ежегодных оплачиваемых отпусков.
Согласно ст. 263 Трудового кодекса РФ, коллективным договором может быть предоставлен дополнительный отпуск без сохранения заработной платы в удобное для них время продолжительностью до 14 календарных дней следующим лицам:
— работнику, имеющему двух или более детей в возрасте до 14 лет;
— родителю, имеющему ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет;
— одинокой матери, воспитывающей ребенка в возрасте до 14 лет;
— отцу, воспитывающему ребенка в возрасте до 14 лет без матери.
Гарантом социальной поддержки и правовой защиты медицинских работников выступает коллективный договор. Коллективный договор — правовой акт, регулирующий социально-трудовые отношения в организации и заключаемый работодателем и работниками в лице их представителей.
В коллективный договор должны быть включены обязательства работодателя по обеспечению социальной поддержки и правовой защиты работников:
— формы, системы и размеры оплаты труда;
— выплата пособий, компенсаций;
— механизм регулирования оплаты труда с учетом роста цен, уровня инфляции, выполнения показателей, определенных коллективным договором;
— занятость, переобучение, условия высвобождения работников;
— время работы и отдыха, включая вопросы предоставления и продолжительности отпусков;
— ДМС и ОМС;
— улучшение условий и охраны труда работников, в том числе женщин и молодежи;
— соблюдение интересов работников при приватизации государственного и муниципального имущества;
— экологическая безопасность и охрана здоровья работников на рабочем месте;
— гарантии и льготы работникам, совмещающим работу с обучением;
— оздоровление и отдых работников и членов их семей;
— частичная или полная оплата питания работников;
— контроль выполнения коллективного договора, порядок внесения в него изменений и дополнений, ответственность сторон, обеспечение нормальных условий деятельности представителей работников, порядок информирования работников о выполнении коллективного договора;
— обеспечение условий функционирования профсоюзов.
В коллективном договоре с учетом финансово-экономического положения работодателя могут устанавливать льготы и преимущества для работников, условия труда, более благоприятные по сравнению с установленными законами, иными нормативными правовыми актами, соглашениями.
Обеспечение соответствующих условий труда требует проведения мероприятий по охране труда, в том числе экспертизы условий труда, приобретения предусмотренной нормами спецодежды, спецобуви, средств индивидуальной защиты, обеспечения предусмотренных законодательством льгот и компенсаций.
Правовое положение граждан в области охраны здоровья и медицинской помощи
Необходимость особой правовой охраны интересов пациента зафиксирована в ряде деклараций и конвенций, принятых международными медицинскими ассоциациями. Среди них — документы ВОЗ (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе 1994 г., Копенгагенская декларация 1994 г. и др.), документы Всемирной медицинской ассоциации (Токийская декларация 1975 г., Лиссабонская декларация о правах пациента 1981 г., Декларация об эвтаназии 1987 г., Декларация о трансплантации человеческих органов 1987 г., Хельсинкская декларация 1989 г. и др.).
В Конституции РФ отдельная ст. 41 посвящена праву граждан России на охрану здоровья и медицинскую помощь:
— каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которую в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывают гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений;
— в РФ финансируют федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимают меры по развитию государственной, муниципальной, частной системы здравоохранения, поощряют деятельность, способствующую укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию;
— сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с ФЗ.
Право пациента на медицинскую помощь закреплено ст. 19 ФЗ РФ № 323-ФЗ: каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг, в том числе в соответствии с договором ДМС.
При этом пациент имеет право:
— на выбор врача и медицинской организации;
— профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинской организации в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
— получение консультаций врачей-специалистов;
— облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
— получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
— получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
— защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
— отказ от медицинского вмешательства;
— возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
— допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
— допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Пациента признают равноправным участником лечебного процесса. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (ст. 20) считают дачу информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации:
— о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ней риске;
— возможных вариантах медицинского вмешательства и его последствиях;
— предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Если пациент не достиг 16-летнего возраста или признан в установленном законом порядке недееспособным, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель.
При отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни несовершеннолетнего или недееспособного лица, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.
Информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается пациентом, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
Медицинское вмешательство без согласия пациента, одного из родителей или иного законного представителя допустимо в следующих случаях.
• Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, его состояние не позволяет выразить свою волю, а законные представители отсутствуют.
• В отношении лиц:
— с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
— с тяжелыми психическими расстройствами;
— совершивших общественно опасные деяния.
• При проведении судебно-медицинской и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
Гражданин имеет право на выбор медицинской организации в утвержденном порядке и на выбор врача с учетом согласия врача. Для получения ПМСП пациент выбирает медицинскую организацию и врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера не чаще чем 1 раз в год путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.
Информация о состоянии здоровья должна предоставляться лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении, в доступной форме и включает сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе, прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Информацию о состоянии здоровья лиц, не достигших 16-летнего возраста и недееспособных, предоставляют их законным представителям. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация может быть сообщена иным лицам по согласованию с пациентом.
Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов, а также на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
Пациент имеет право на облегчение боли. Пациентам, страдающим от острой и хронической боли, гарантируют доступность обезболивающих лекарственных средств, обеспечивающих в количественном и качественном отношении адекватное ведение болевого синдрома. Медицинским работникам запрещено осуществление эвтаназии, т.е. ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещает медицинская организация в объеме и порядке, установленными законодательством РФ. Материальная ответственность за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие любых недостатков услуги, устанавливают независимо от наличия вины исполнителя (ст. 1095 Гражданского кодекса РФ).
Эффективная и качественная медицинская помощь невозможна без исполнения пациентом определенных обязанностей:
— проявлять в общении с медицинскими работниками уважение и такт;
— сообщать врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения заболевания;
— после дачи согласия на медицинское вмешательство неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача;
— соблюдать правила внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, где он находится;
— сотрудничать с врачом при получении медицинской помощи;
— немедленно информировать врача об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения;
— незамедлительно обращаться к врачу при подозрении на наличие либо при наличии заболевания, представляющего опасность массового распространения;
— не предпринимать действий, способных нарушить права других пациентов.
Документ, регулирующий обеспечение прав пациентов на медицинскую помощь в соответствии с законодательством РФ — типовые правила внутреннего распорядка медицинской организации для пациентов, включающие:
— порядок обращения пациента;
— порядок госпитализации и выписки пациента;
— права и обязанности пациента;
— порядок разрешения конфликтных ситуаций между медицинской организацией и пациентом;
— порядок предоставления информации о состоянии здоровья пациента;
— порядок выдачи справок, выписок из медицинской документации пациенту или другим лицам;
— время работы медицинской организации и ее должностных лиц;
— информацию о перечне платных медицинских услуг и порядке их оказания;
— другие сведения, имеющие существенное значение для реализации прав пациента (с учетом специфики медицинских организаций, в которых пациент получает консультативную, диагностическую или лечебную помощь).
Правила внутреннего распорядка медицинской организации для пациентов должны быть вывешены на видном месте и по возможности предоставлены пациенту в виде памятки. Пациенты, находящиеся на стационарном лечении, знакомятся с ними письменно. Правила внутреннего распорядка обязательны для всех пациентов, проходящих обследование и лечение в данной медицинской организации.
Под реализацией прав пациента понимают комплекс мер, направленных на воплощение права в фактической деятельности медицинской организации и ее работников. Выделяют четыре формы реализации права:
— соблюдение — несовершение запрещенных неправовых действий;
— исполнение — активное исполнение предусмотренных в праве обязанностей путем совершения положительных действий;
— использование — осуществление участниками своих прав;
— применение — организация государством осуществления конкретными субъектами адресованных им правовых требований.
Защита прав пациента — комплексная система мер, применяемых в тех случаях, когда беспрепятственно реализовать права пациента не удается без соответствующей правоприменительной деятельности со стороны полномочных государственных и общественных организаций.
Пациент — равноправный субъект медицинского страхования. Регулирование отношений реализуют на основе договора о страховании, предусматривающего права и обязанности участников этих отношений и их ответственность. Это создает возможность для защиты прав пациентов. Правовой защитой застрахованных лиц занимаются СМО.
В настоящее время защита прав пациентов имеет огромный общественный резонанс. По вопросам защиты прав пациентов 28 мая 2010 г. в Москве состоялся Первый Всероссийский конгресс пациентов. На конгрессе была принята Декларация прав пациентов в России.
При федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения создан Общественный совет по защите прав пациентов. Активно работает Общероссийская общественная организация «Лига защитников пациентов», а также ряд порталов:
— http://health-rights.ru — закон и здоровье (информационно-консультационный проект);
— http://www.help-patient.ru — портал для пациентов, их родственников и близких.
Ответственность медицинских учреждений и работников
Юридическая ответственность – установленные законом меры воздействия на правонарушителя, содержащие неблагоприятные для него последствия, применяемые государственными органами в порядке, установленном государством.
Под ответственностью медицинских работников понимают негативные последствия физического, материального или морального характера за действия или бездействия, осуждаемые государством и (или) обществом, за нанесенный ущерб (вред).
Ущерб — реальный вред, причиненный жизни, здоровью пациента, а также упущенная им выгода, связанная с действием или бездействием работников медицинской организации при оказании медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещает медицинская организация в объеме и порядке, установленном законодательством РФ.
Материальный ущерб — расходы пациента, необходимые для восстановления здоровья, нарушенного вследствие неправомерных действий (бездействия) медицинского работника, а также не полученные доходы (упущенная выгода), которые пациент мог бы получить в случае оказания ему адекватной медицинской помощи.
Моральный ущерб — физические или нравственные страдания в результате нарушения прав пациента. Моральный вред — форма имущественной ответственности, возлагаемой на медицинскую организацию судебным решением.
Ответственность медицинских работников регламентирована:
— ФЗ № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
— Гражданским кодексом (ГК);
— Трудовым кодексом (ТК);
— Уголовным кодексом (УК);
— Кодексом об административных правонарушениях (КоАП). Основание для юридической ответственности — правонарушение.
В соответствии с видами правонарушений различают следующие основные виды юридической ответственности:
— уголовная — за преступления;
— гражданско-правовая — за нарушение договорных обязательств или причинение внедоговорного имущественного ущерба;
— административная — за противоправное, виновное действие или бездействие физического или юридического лица, за которое установлена ответственность законодательством об административных правонарушениях;
— дисциплинарная — за совершение дисциплинарных проступков. В настоящее время в российском законодательстве существует около 25 статей Гражданско-процессуального кодекса и УК, которые регулируют взаимоотношения между врачами и пациентами.
Правонарушение — поведение человека, противоречащее нормам права, направленное против находящихся под защитой закона интересов других лиц.
Привлечение лица к юридической ответственности возможно при следующих условиях.
Противоправное поведение лица:
— совершение действий, противоречащих нормам права;
— бездействие в тех случаях, когда определенные действия предусмотрены нормой права.
Возникновение вредных последствий. Степень вреда определяет степень общественной опасности. По этому критерию правонарушения подразделяют на преступления и проступки. Преступление характеризует большая степень общественной опасности.
Наличие причинной связи между противоправным поведением и вредным результатом, т.е. деяние с необходимостью порождает вред.
Вина причинителя вреда. Противоправный поступок при наличии вины содеявшего считают правонарушением. Вина — психическое отношение лица к совершенному им общественно опасному деянию и его общественно опасным последствиям.
Уголовная ответственность наступает при наличии в действиях специалиста состава уголовного преступления. Уголовная ответственность всегда строго индивидуальна, наступает только в случаях, предусмотренных законом, за те преступления, которые прямо перечислены в статьях УК.
УК определяет преступление как виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания. Виновность означает, что преступление совершают осознанно. Виновным может быть признано лицо, совершившее преступление, как умышлено, так и по неосторожности. Виновность лица в совершении преступления и меру его ответственности устанавливает суд (см. приложение 6).
Общественно опасным признают такое деяние, которое причиняет ущерб здоровью и жизни пациента. Ущерб может быть результатом как действия, так и бездействия. Важный элемент преступления — умысел, прямой или косвенный. При прямом умысле преступник сознает общественную опасность своего деяния, предвидит его общественно опасные последствия и желает их наступления.
Профессиональные преступления в медицине чаще характеризуются формой вины в виде косвенного умысла и неосторожности. Косвенный умысел подразумевает осознание опасности совершаемых действий, предвидение возможности их наступления, но не желание, а сознательное допущение их наступления или безразличное отношение к ним.
Преступление признают совершенным по легкомыслию в том случае, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.
Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь гражданам, обратившимся в лечебное учреждение независимо от его ведомственной принадлежности и статуса, при вызове врача на дом. Уголовная ответственность по ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному» предусмотрена в случае наступления тяжкого или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего. Медицинский работник вправе отказаться от оказания помощи в случаях:
— болезни, препятствующей оказанию помощи;
— отсутствия соответствующего технического обеспечения (лекарств, инструментов, оборудования, транспортных средств);
— наличия крайней необходимости (оказание помощи в это же время другому тяжело пострадавшему или больному);
— отсутствия у медицинского работника необходимых навыков (объем и характер медицинской помощи выходит за рамки ПК);
— нахождения в трудовом отпуске (в соответствии со ст. 37 Конституции РФ и ТК РФ труд свободен, принудительный труд запрещен, и каждому работнику гарантировано право на отдых);
— угрозы жизни и здоровью медицинского работника, когда риск, связанный с оказанием помощи, выходит за пределы обычного профессионального риска.
Преступлением признают получение медицинским работником путем вымогательства незаконного вознаграждения от гражданина за оказание медицинской услуги, входящей в круг его служебных обязанностей.
Незаконное вознаграждение — незаконная выгода имущественного характера (деньги, промышленные и продовольственные товары и т.п.) независимо от времени получения вознаграждения (до выполнения вмешательства или после него).
Вымогательство — прямо выраженное требование медицинского работника об уплате гражданином вознаграждения за оказание медицинской услуги или умышленное создание условий (мотивация отказа от выполнения служебных обязанностей ссылкой на отсутствие лекарств, недостаточность времени, невозможность выполнения работы без дополнительных затрат), в которых гражданин вынужден уплатить вознаграждение с целью предотвращения развития негативных последствий. Отягчающие обстоятельства — совершение указанных действий неоднократно (не менее 2 раз с учетом срока давности привлечения к уголовной ответственности) или получение незаконного вознаграждения в крупных размерах.
Гражданско-правовая ответственность предусмотрена за нарушение договорных обязательств или причинение внедоговорного имущественного ущерба. Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком), как правило, считают медицинскую организацию — работодателя, которая отвечает за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей перед конкретным пациентом (истцом). С позиций гражданского законодательства вину медицинского работника или медицинской организации, в котором произошло осложнение или не достигнут ожидаемый пациентом результат лечения, предполагают изначально. Бремя доказывания своей невиновности возлагают на медицинскую организацию, и если это не будет сделано ответчиком (медицинской организацией), то его вину считают установленной.
Санкции предусматривают возмещение правонарушителем имущественного вреда и восстановление нарушенного права взысканием с виновного в нарушении договорных обязательств неустойки в виде штрафа или пени. Материальная ответственность за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие любых недостатков услуги, устанавливают независимо от наличия вины исполнителя (ст. 1095 ГК РФ).
В действующем ГК предусмотрены нормы, необходимые для организации и осуществления корректной правовой защиты имущественных интересов медперсонала и медицинских организаций в случаях возникновения их гражданской ответственности, вследствие причинения ущерба жизни и здоровью пациента.
Административная ответственность следует за административные правонарушения. Административная ответственность предусмотрена:
— за нарушение законодательства о труде и правил по охране труда;
— нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противо-эпидемиологических правил и норм;
— незаконное приобретение или хранение наркотических средств в небольших размерах либо потребление наркотических средств без назначения врача.
Кодексом об административных правонарушениях предусмотрены следующие виды административных взысканий:
— предупреждение;
— штраф;
— исправительные работы;
— административный арест;
— лишение специального права;
— лишение права заниматься определенной деятельностью;
— конфискация;
— депортация;
— взыскание стоимости предмета административного правонарушения.
В трудовом праве различают два вида юридической ответственности: дисциплинарную и материальную.
Дисциплинарная ответственность возникает при неисполнении работником возложенных на него трудовых обязанностей, материальная — за ущерб, причиненный работником организации. Осуществляют дисциплинарную ответственность должностные лица, обладающие дисциплинарной властью. За нарушение трудовой дисциплины администрация вправе применить к работнику взыскания в виде замечания, выговора или увольнения.
Порядок наложения взыскания:
— получение письменного объяснения от нарушителя (отказ от дачи объяснений не может служить препятствием для применения взыскания);
— полное исследование обстоятельств нарушения;
— соблюдение сроков привлечения к ответственности — не позднее 1 мес со дня обнаружения и 6 мес с момента совершения проступка, по результатам ревизии или проверки хозяйственно-финансовой деятельности не позднее 2 лет со дня нарушения;
— издание приказа;
— объявление приказа под расписку.
Наложенное взыскание утрачивает силу, если в течение одного года с момента издания приказа работник не будет подвергнут новому наказанию. Если работник проявил себя с положительной стороны, взыскание может быть погашено до истечения установленного срока, о чем издают соответствующий приказ.
Дисциплинарные взыскания в трудовую книжку не записывают, но в случае увольнения за нарушение трудовой дисциплины причину увольнения отражают в точном соответствии с формулировками действующего законодательства и со ссылкой на соответствующую статью, пункт закона.
Материальная ответственность наступает за ущерб, причиненный организации работниками при исполнении ими своих трудовых обязанностей. Материальная ответственность — юридическая обязанность работника возместить ущерб в установленном законом порядке. Виды материальной ответственности зависят от размера возмещаемого ущерба, характера действий работника или работников, наличия в них умысла. Возмещение ущерба производят в пределах среднего месячного заработка работника.
Полную материальную ответственность устанавливают в случаях:
— причинения ущерба преступными действиями работника по приговору суда;
— наличия договора о полной материальной ответственности работника;
— причинения ущерба не при исполнении трудовых обязанностей, как в рабочее, так и в нерабочее время;
— получения имущества работником по разовой доверенности;
— наличия умысла в действиях работника;
— состояния алкогольного или наркотического опьянения у работника при причинении ущерба.
Размер причиненного ущерба определяют по данным бухгалтерии исходя из балансовой стоимости и за вычетом износа. Цену определяют исходя из цен, действующих на день причинения ущерба.
В последние годы развивается страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Объектом страхования служат имущественные интересы, которые связаны с обязанностью возместить в порядке, установленном гражданским законодательством, вред, причиненный жизни или здоровью пациентов в результате непреднамеренных ошибок в процессе оказания медицинской помощи.
Страховые риски — причинение вреда жизни или здоровью пациента в результате непреднамеренной ошибки, допущенной:
— при определении диагноза и проведении курса лечения;
— проведении хирургической операции;
— выборе методов лечения и лекарственных средств;
— принятии решения о прекращении процесса лечения в амбулаторных либо стационарных условиях;
— проведении медицинской экспертизы.
Договор страхования может быть заключен на случай наступления всех перечисленных событий или отдельных из них.
Не признают страховыми случаями события, произошедшие вследствие:
— нарушения профессиональной врачебной тайны;
— действий (бездействия) медицинского работника в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
— несоблюдения требований порядков оказания медицинской помощи, если это подтверждено документами профессиональной медицинской ассоциации или независимой экспертизы.
При заключении договора страхования в пределах страховой суммы могут устанавливать предельные суммы выплат страхового обеспечения (лимиты ответственности) по каждому страховому случаю, видам медицинской помощи и дополнительным расходам, включенным в объем ответственности Страховщика. При наступлении страхового случая Страховщик возмещает:
— убытки потерпевшего лица;
— необходимые расходы медицинского работника по выяснению обстоятельств, связанных с наступлением страхового случая, а также принятию оперативных и неотложных мер по уменьшению вреда, причиненного потерпевшему страховым случаем;
— судебные расходы.
При этом выплаты страхового обеспечения не могут превышать величину установленной договором страхования страховой суммы или лимита ответственности.
Рис. 6.1. Правовое обеспечение профессиональной деятельности (схема)