Обморок, коллапс, кома

ОБМОРОК, КОЛЛАПС, КОМА

Умение оказать неотложную помощь является безусловным требованием к любому медицинскому работнику независимо от его специальности. К наиболее частым случаям угнетения сознания, при которых требуется срочная медицинская помощь, относятся обморок и кома. Коллапс и острая сосудистая недостаточность могут быть предвестниками обморочного состояния и также заслуживают самого пристального внимания1.

1 Данный материал подготовлен на основании нормативной документации, определяющей порядок оказания скорой медицинской помощи Стандарта медицинской помощи больным с обмороком (синкопе) и коллапсом (утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 631) и Стандарта медицинской помощи больным с комой неуточненной (утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 сентября 2006 г. № 650).

Терминология и патогенез

Обморок (синкопе, синкопальное состояние) характеризуется кратковременной потерей сознания и нарушением постурального тонуса (с невозможностью стоять), расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Патогенез обморока в основном определяется остро (подостро) возникающей недостаточностью мозгового кровообращения на фоне активации парасимпатических и (или) недостаточности симпатических влияний. В настоящее время чаще употребляется термин «синкопе», или «синкопальное состояние», с выделением различных вариантов патогенеза пароксизмальной утраты сознания.

Кома (от греч. koma — глубокий сон) — полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и нейровегетативными нарушениями. Несмотря на различие в начальных механизмах развития, основные патогенетические звенья комы достаточно стереотипны и составляют определенный биохимический каскад, этапы которого взаимосвязаны и во многом взаимообусловлены.

Итогом биохимических изменений служат ишемические изменения мозговой ткани с возникновением в ней ацидоза, диффузного отека головного мозга, что является универсальной реакцией мозга на повреждение с вторичным нарушением дыхания и гемодинамики.

Отек мозга приводит к повышению внутричерепного давления, следствием чего является формирование вторичной ишемии мозговой ткани. В результате отека мозга появляется вторичная дислокация его ствола с развитием косоглазия, анизокории, снижением и выпадением корнеальных и зрачковых реакций, расстройствами дыхания и гемодинамики, усугубляющими степень нарушений.

Комы любой этиологии (кетоацидотическая, уремическая, печеночная и т. д.) имеют в значительной мере сходную симптоматику и проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма (ВФО). Наряду с этим наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия и проч.).

Коллапс (от лат. collabor, collapsus — ослабевший, упавший) — остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся снижением сосудистого тонуса и относительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Потеря сознания при коллапсе может наступить только при критическом уменьшении кровоснабжения головного мозга, но это не обязательный признак. Принципиальное отличие коллапса от шокового состояния — отсутствие характерных для последнего патофизиологических признаков: симпатоадреналовой реакции, нарушений микроциркуляции и тканевой перфузии, кислотно-основного состояния, генерализованного нарушения функции клеток. Данное состояние может возникнуть на фоне интоксикации, инфекции, гипоили гипергликемии, пневмонии, надпочечниковой недостаточности, при физическом и психическом переутомлении. Клинически коллапс проявляется быстрым ухудшением состояния, появлением головокружения или потерей сознания (в этом случае речь будет идти об обмороке), кожные покровы становятся бледными, выступает холодный пот, отмечается легкий акроцианоз, поверхностное, учащенное дыхание, синусовая тахикардия. Степень снижения АД отражает тяжесть состояния. Неотложная помощь аналогична лечению обморока.

Острая сосудистая недостаточность — нарушение венозного возврата из-за увеличения емкости сосудистого русла. Острая сосудистая недостаточность у пострадавшего не обязательно должна сопровождаться обмороком; обморок развивается только при уменьшении кровоснабжения головного мозга ниже критического порога.

Обморок и кома относятся к количественным синдромам нарушения (угнетения) сознания. В нашей стране принята рабочая классификация угнетения сознания, предложенная А. И. Коноваловым и соавт. (1982), согласно которой выделяют семь степеней оценки сознания: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое, сопор, кома умеренная, кома глубокая, кома запредельная.

Примечание. Качественные синдромы нарушения (помрачения) сознания (делирий, онейроидный синдром, аменция и сумеречные расстройства сознания) относятся к психическим болезням и изучаются в рамках соответствующей дисциплины.

Основные клинические характеристики оценки состояния сознания (по А. И. Коновалову и др., 1982)

Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.

Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения в ответ на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз в ответ на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — агональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (табл. 10.1), а у новорожденных — по шкале Апгар.

Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9-12 — сопору, 4-8 — коме, 3 — смерти мозга.

Кроме оценки нарушения сознания и выяснения этиологического фактора важно оценить общее состояние больного.

В клинической практике различают пять степеней тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное.

Удовлетворительное состояние — сознание ясное. Жизненно важные функции не нарушены.

Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.

Тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.

Таблица 10.1. Шкала Глазго

https://cf.ppt-online.org/files/slide/l/lOm9nkD0MrRpcJ2sTCd6Qzb7KjiV43ahSLX15A/slide-13.jpg

Крайне тяжелое состояние — умеренная или глубокая кома, грубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем.

Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций.

Подавляющая часть коматозных состояний в зависимости от этиологического фактора может быть сведена в следующие три группы.

1. Заболевания, не сопровождающиеся очаговыми неврологическими знаками. Нормален клеточный состав цереброспинальной жидкости (При проведении спинномозговой пункции в ликворе отсутствует примесь крови.) Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в пределах нормы. К этой группе принадлежат:

• интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосудорожные средства, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, этиленгликоль и др.);

• метаболические расстройства (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность);

• тяжелые общие инфекции (пневмония, тиф, малярия, сепсис);

• сосудистый коллапс (шок) любой этиологии и сердечная декомпенсация в старости;

• эпилепсия;

• гипертензивная энцефалопатия и эклампсия;

• гипертермия и гипотермия.

2. Заболевания, вызывающие раздражения мозговых оболочек с примесью крови или цитозом в цереброспинальной жидкости, обычно без очаговых церебральных и стволовых знаков. КТ и МРТ могут быть нормальными или измененными. К заболеваниям этой группы относят:

• субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы;

• острый бактериальный менингит;

• некоторые формы вирусного энцефалита.

3. Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми или латерализованными мозговыми знаками с наличием или без изменений в цереброспинальной жидкости. КТ и МРТ обнаруживают патологические изменения. Эта группа включает:

• мозговые кровоизлияния;

• мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии;

• абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы;

• эпидуральные и субдуральные гематомы;

• ушиб мозга;

• опухоли мозга.

По упрощенной классификации коматозные состояния разделяют на комы деструктивные (анатомические) и комы метаболические (дисметаболические).

Систематизация видов потери сознания

Для систематизированного подхода к вопросам диагностики и оказания неотложной помощи все несчастные случаи с потерей сознания удобнее всего рассматривать по следующим видам:

1) внезапная и кратковременная потеря сознания;

2) внезапная и продолжительная потеря сознания;

3) продолжительная потеря сознания с постепенным началом;

4) потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью .

Понятие «внезапная и кратковременная» предполагает длительность потери сознания от нескольких секунд до нескольких минут, а термин «постепенный и продолжительный» подразумевает часы или дни.

Общие рекомендации при оказании неотложной помощи

Оказание неотложной помощи пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, имеет свою специфику: ограниченность во времени при угрожающем жизни состоянии, отсутствие анамнеза и истории заболевания заставляет медицинского работника быть предельно собранным и точно выполнять нижеприведенные общие рекомендации.

1. По возможности следует опросить очевидца по схеме, приведенной в табл. 10.2. Правильная интерпретация полученных данных может явиться хорошим подспорьем в установке клинического диагноза.

Таблица 10.2. Схема опроса очевидца

1. Время дня
2. Место
3. Провоцирующий фактор: жара, волнение, боль, перемена положения тела, физическая нагрузка и т. д.
4. Исходное положение тела: стоя, сидя, лежа
5. Крик
6. Цвет кожи: бледность, гиперемия, цианоз
7. Пульс: частота, ритмичность, наполнение
8. Движения: судорожные или непроизвольные, локальные или общие
9. Травма при падении, непроизвольное мочеиспускание
10. Длительность припадка
11. Симптомы восстановления: головная боль, спутанность сознания, нарушения речи, парез и т. д.

2. Любая разновидность потери сознания может быть как следствием, так и причиной черепно-мозговой травмы (ЧМТ), поэтому на первоначальных этапах диагностики и лечения ее нужно исключить или подтвердить. Не следует забывать и о том, что при внезапной потере сознания возможен удар головой о твердые предметы, что само по себе может вызвать ЧМТ.

3. Довольно часто причиной коматозного состояния бывает алкогольное опьянение, однако даже при наличии его весьма характерных признаков алкоголь нельзя считать первопричиной комы, пока не будет исключена «пьяная» травма и не получено лабораторное подтверждение высокой концентрации алкоголя в крови.

4. При обследовании больного, потерявшего сознание, нужно определить степень нарушения сознания, его этиологию и оценить общее состояние больного.

Внезапная и кратковременная потеря сознания

Наиболее частой причиной внезапной и кратковременной потери сознания могут быть:

1) обморок (синкопе, сикопальное состояние);

2) преходящее сужение или окклюзия артерий, кровоснабжающих головной мозг.

Обморок (синкопе, синкопальное состояние)

Клиническая картина обморока (синкопе, синкопального состояния) обычно достаточно стереотипна и представлена тремя периодами.

Первый период — предсинкопальное состояние (предобморок, липотимия) длительностью от нескольких секунд до 1-2 мин. Возникают головокружение, дурнота, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущения нарастающей общей слабости и неминуемого падения и утраты сознания.

Второй период — собственно обморок, или синкопе, продолжительностью 6-60 с. Характеризуется утратой сознания на фоне пониженного АД, слабого лабильного пульса, иногда — брадикардии, поверхностного дыхания, бледности кожных покровов, общей мышечной гипотонии. Глаза закрыты, зрачки расширены. Обычно человек неподвижен, тонус мышц снижен, однако при особо глубоких обмороках возможны несколько клонических или тонико-клонических подергиваний, непроизвольные мочеиспускание и — крайне редко — дефекация. Непроизвольное мочеиспускание и (или) дефекация более характерны для эпилептического припадка.

Третий период — параили постсинкопальный период, длящийся несколько секунд: восстановление сознания, ориентировки в себе, месте, времени, происходящем с амнезией второго периода. Протекает с тревожностью, выраженной общей слабостью, тахикардией, учащением дыхания.

Иногда клиническая картина ограничивается предсинкопальным состоянием, иногда сознание может утрачиваться мгновенно, без предшествующего предсинкопального состояния (при ортостатическом или кардиогенном вариантах обморока).

Быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении тела подтверждает правильность диагноза обморока.

Примечание. Исходя из особенностей патогенеза выделяют нейрогенные, соматогенные (чаще кардиогенные), экстремальные и полифакторые синкопальные состояния (деление имеет условный характер). Нейрогенные синкопе обусловлены дисфункцией нервной, прежде всего вегегативной системы. Соматогенные синкопе сопровождают заболевания внутренних органов, протекающие с периодическими пароксизмальными расстройствами общего кровообращения и метаболизма. Экстремальные синкопе — следствие необычных условий среды обитания или чрезвычайно интенсивных воздействий на организм, возникающих при чрезвычайной ситуации (ЧС) и превышающих физиологические пределы.

Дифференциальная диагностика

1. Внутреннее кровотечение. При его наличии, особенно при медленном течении с отсутствием болевого синдрома и видимого выделения крови, у больного возможно возникновение обморока с довольно быстрым восстановлением сознания в горизонтальном положении тела, но сохранение тахикардии вместо типичной брадикардии, одышка и бледность кожных покровов будут являться косвенными признаками существующей анемии. Решающее значение в данной ситуации имеет исследование показателей красной крови.

2. Безболевые формы острого инфаркта миокарда или тромбоэмболия легочной артерии могут сопровождаться кратковременной потерей сознания. При горизонтальном положении тела пострадавшего после восстановления сознания сохраняются признаки дыхательной и циркуляторной недостаточности с признаками перегрузки малого круга кровообращения, нарушениями ритма сердечной деятельности и т. д.

В типичных случаях кратковременная потеря сознания по указанным выше причинам наступает при вертикальном положении тела (стоя или сидя). Если же потеря сознания произошла у пострадавшего лежа, следует думать или о нарушении ритма сердечной деятельности (прежде всего о приступе Морганьи-Адемса-Стокса), или о нарушении мозгового кровообращения.

Внезапная и кратковременная потеря сознания на фоне сужения или окклюзии артерий, снабжающих головной мозг

Данный вариант патологии встречается преимущественно у лиц пожилого возраста на фоне атеросклеротического поражения артерий, кровоснабжающих головной мозг.

В основе патогенеза может быть:

1) спазм;

2) эмболия отдельных участков головного мозга небольшими эмболами, образующимися в месте сужения артерий;

3) механическое усиление существующей окклюзии;

4) синдром подключичного обкрадывания;

5) аортальный стеноз.

Для стенозирующих поражений церебральных артерий обморочные состояния в общем не характерны, однако обмороки изредка могут возникать при распространенном стенозе или окклюзии внечерепных артерий при следующих заболеваниях:

1) атеросклеротическая двусторонняя окклюзия нескольких внечерепных артерий (при воздействии дополнительных патогенетических факторов, например, при реализации ортостатического механизма при вставании);

2) болезнь Такаясу;

3) синдром подключичного обкрадывания.

1. Спазм артерий головного мозга как причину нарушения мозгового кровообращения можно предположить, если обморок наступил на фоне приступа мигрени или гипертонического криза.

2. Место стеноза позвоночных или сонных артерий, кровоснабжающих головной мозг, может быть источником образования микроэмболов. При выходе больного из обморочного состояния данной этиологии характерным признаком является появление специфической неврологической симптоматики:

• потеря зрения на один глаз (преходящий амавроз) или развившийся сразу после обморока гемипарез указывают на острое нарушение кровообращения в системе сонных артерий;

• головокружение, гемианопсия, диплопи и утрата равновесия указывают на острое нарушение кровообращения в системе вертебробазилярных артерий.

3. Обморочное состояние, возникающее на фоне механического усиления существующего стеноза вертебральных артерий, носит название «синдром Сикстинской капеллы». Данное состояние впервые было описано у пожилых туристов в Риме при осмотре фресок Микеланджело на куполе Сикстинской капеллы. Потеря сознания связана с длительным переразгибанием шеи и сдавлением или перегибом позвоночных артерий.

4. Синдром подключичного обкрадывания возникает на фоне исходного стенозирования подключичных артерий проксимальнее места отхождения щитошейного ствола. При интенсивной работе руками кровоток в позвоночных артериях становится ретроградным и наступает острая ишемия головного мозга.

5. Кратковременная потеря сознания возможна на фоне аортального стеноза, при быстром выполнении физической нагрузки; предвестником обморока может быть появление болей ишемического характера в области сердца.

У детей, реже у взрослых, одной из причин кратковременной потери сознания может быть «малый эпилептический припадок» (абсанс). Во время такого приступа иногда удается заметить мгновенные движения мышц лица, глаз или конечностей. По продолжительности данные припадки бывают столь короткими, что пострадавший не успевает упасть и может только выронить то, что было у него в руках.

Если в течение нескольких минут у больного, несмотря на проведение экстренной помощи, не восстанавливается сознание, следует полагать развитие коматозного состояния.

Коматозные состояния также могут проявляться:

1) внезапной и продолжительной потерей сознания;

2) постепенной и продолжительной потерей сознания.

Внезапная и продолжительная потеря сознания

Внезапная и продолжительная потеря сознания может быть проявлением острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемии, эпилепсии и истерии.

Клинические признаки и методы лечения данных состояний приведены в указанных главах книги. Обследование любого больного, находящегося в бессознательном состоянии, нужно начинать, по возможности, согласно схеме, приведенной в табл. 10.2. Если на фоне оказания неотложной помощи в течение нескольких минут у больного не восстанавливается сознание, дополнительной информацией может служить содержимое карманов и бумажника пострадавшего: рецепты на специфические лекарства или сами лекарственные препараты смогут подсказать правильный путь диагностики и лечения. Наличие номера домашнего телефона позволит оперативно связаться с родственниками и получить информацию по интересующим вопросам; карточка диабетика или эпилептика укажет на вероятную причину комы. Для предупреждения возможных нежелательных юридических осложнений проверку содержимого карманов следует проводить в присутствии свидетелей, с последующим составлением описи всего найденного. После этого следует приступить к клиническому обследованию в соответствии с табл. 10.3.

В первую очередь при обследовании больного следует исключить ЧМТ. При малейшем подозрении следует сделать рентгенологическое исследование черепа в двух проекциях и/или компьютерную томографию черепа.

Очаговая неврологическая симптоматика позволяет высказать предположение о наличии острого нарушения мозгового кровообращения.

Свежие прикусы языка или старые рубцы на нем с большой степенью вероятности будут указывать на эпилепсию.

Диагноз истерической комы следует выставлять только после полного исключения органической патологии. Следует подчеркнуть, что данное осложнение истерии, несмотря на бытующее мнение, относится к довольно редким.

Множественные следы подкожных инъекций в типичных местах позволяют предположить сахарный диабет, а множественные следы внутривенных инъекций, часто в самых неожиданных местах, позволяют заподозрить наркоманию.

Таблица 10.3. Схема обследования больного, находящегося в коматозном состоянии

1. Кожа: влажная, сухая, гиперемированная, цнанотнчная, желтушная
2. Голова и лицо: наличие травм
3. Глаза: конъюнктива (кровоизлияние, желтуха); реакция зрачков на свет; глазное дно (отек диска, гипертоническая или диабетическая ретинопатия)
4. Нос и уши: выделение гноя, крови; ликворея; акроцианоз
5. Язык: сухость; следы прикусывания или рубцы
6. Дыхание: запах мочи, ацетона, алкоголя
7. Шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий
8. Грудная клетка: частота, глубина, ритмичность дыхания
9. Сердце: нарушение ритма (брадикардия); источники эмболии сосудов мозга (митральный стеноз)
10. Живот: увеличение печени, селезенки или почек
11. Руки: артериальное давление, гемиплегия, следы инъекций
12. Кисти: частота, ритм и наполнение пульса, тремор
13. Ноги: гемиплегия, подошвенные рефлексы
14. Моча: недержание или задержка, белок, сахар, ацетон

При малейшем подозрении на гипогликемическое состояние, не дожидаясь лабораторного подтверждения, следует срочно внутривенно ввести 40-60 мл 40% раствора глюкозы*. Если у больного в последующем окажется даже кетоацидотическая кома, его состояние от этого не ухудшится, а при гипогликемии данным простым способом лечения будет сохранена жизнь пострадавшего.

Продолжительная потеря сознания с постепенным началом

Коматозные состояния, развивающиеся постепенно в условиях стационара, как правило, не представляют затруднений в диагностике. Так, если у больного имеется острая печеночная недостаточность (ОПеН), не поддающаяся лечению, то в последующем у него может развиться печеночная кома. Основные причины возникновения постепенной и продолжительной потери сознания приведены в табл. 10.4. Вопросы диагностики и лечения коматозных состояний, приведенных в данной таблице, рассматриваются в соответствующих главах учебника.

Таблица 10.4. Наиболее распространенные причины и диагностические признаки коматозных состояний с постепенным началом и продолжительной потерей сознания

Причина  Диагностические признаки
I. Мозговая патология
1. Травма Повреждение наружных покровов или костей черепа, кровотечение или ликворея из носа или ушей
2. Сосудистые нарушения Гемиплегия (гемипарез), гипертензия, ригидность шейных мышц (при субарахноидальном кровоизлиянии)
3. Опухоль Очаговая симптоматика ЦНС, отек диска сосочка зрительного нерва на стороне поражения
4. Инфекция Истечение гноя из носа или ушей, ригидность мышц шеи, лихорадка
5. Эпилепсия Судороги при осмотре или в анамнезе, рубцы или свежие следы прикусывания на языке
II. Метаболическая патология
1. Уремия Уремический запах изо рта, дегидратация, мышечные подергивания, ретинопатия, протеинурия
2. Диабет Запах ацетона изо рта, дегидратация, ретинопатия (микроаневризмы), сахар и кетоновые тела в моче
3. Гипогликемия Потливость, дрожь, может присутствовать симптом Бабинского
4. Печеночная кома Желтуха, спленомегалия, кровавая рвота, «хлопающий» тремор
III. Интоксикация
1. Алкоголь Запах алкоголя изо рта, гиперемия лица (следует внимательно искать ЧМТ)
2. Психотропные препараты Нарушение дыхания, умеренная гиперсаливация
3. Угарный газ Нарушение дыхания, характерная гиперемия

Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью

Наибольшие трудности возникают при поступлении в отделения реанимации и интенсивной терапии больных с неизвестным началом и продолжительностью коматозного состояния. В данных ситуациях дополнительную информацию дает беседа с родственниками или соседями, доставившими пострадавшего в стационар. Следует выяснить причины, вызвавшие внезапную и продолжительную потерю сознания или возникновение постепенной и продолжительной комы.

Клинический осмотр больных рекомендуется проводить по приведенным выше схемам (см. табл. 10.1-10.4). Внимательный осмотр пострадавшего иногда может дать гораздо больше информации, чем множество лабораторных и функциональных методов исследований: пониженная температура тела в жаркое летнее время, сниженный тургор кожи и наличие следов пролежней могут указывать на длительность коматозного состояния, устойчивая анизокория в сочетании с алкогольным опьянением должна в первую очередь навести на мысль о наличии ЧМТ и т. д.

Неотложная помощь при потере сознания

Если медицинский работник является свидетелем внезапной потери сознания, следует запомнить, а в последующем передать информацию врачу.

На этапе скорой медицинской помощи больному с обмороком и коллапсом в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с обмороком (синкопе) и коллапсом, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 631, используют следующие лекарственные препараты.

1. Из средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему, — вазопрессорное средство — фенилэфрин (ОДД 5 мг).

2. Для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта — спазмолитическое средство — атропин (ОДД 1 мг).

3. Из средств, влияющих на центральную нервную систему, — анксиолитики (транквилизаторы) — диазепам (ОДД 10 мг).

4. Из средств, влияющих на кровь, — растворы и плазмозаменители — 40% раствор глюкозы* (ОДД 50 мл).

Порядок оказания неотложной помощи

1. Устранить потенциально опасные для жизни пострадавшего внешние факторы: электрический ток, газ, пламя и т. д.

2. Если вышеуказанные внешние факторы не угрожают жизни пострадавшего и деятельность его сердечно-сосудистой и дыхательной систем адекватна, то больному следует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом и не перемещать его до тех пор, пока не будут приняты дополнительные меры:

• обеспечить свободное дыхание — расстегнуть воротник, пояс;

• обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам;

• хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус);

• при затяжном обмороке растереть тело, обложить теплыми грелками; показано внутримышечное введение фенилэфрина (ОДД 5 мг); при выраженной брадикардии подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата*.

Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.

Если потеря сознания продолжается более нескольких минут, то следует думать о развитии коматозного состояния.

При оказании медицинской помощи больному с неуточненной комой на догоспитальном этапе в соответствии со Стандартом медицинской помощи больным с комой неуточненной, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 сентября 2006 г. № 650, предусматривается использование следующих лекарственных препаратов (приводятся выборочно).

1. Средства для лечения алкоголизма и наркомании:

1.1. Налоксон (ОДД 0,4 мг).

1.2. Флумазенил (ОДД 0,2 мг).

2. Анксиолитики (транквилизаторы):

2.1. Диазепам (ОДД 10 мг).

3. Прочие средства, влияющие на центральную нервную систему:

3.1. Гексобендин + этамиван + этофиллин (инстенон*) (ОДД 0,5 мг).

3.2. Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс*) (ОДД 3 мг).

4. Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему:

4.1. Преднизолон (ОДД 60 мг).

4.2. Дексаметазон* (ОДД 4 мг).

5. Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей:

5.1. Маннитол (ОДД 60 мг).

5.2. Фуросемид (ОДД 40 мг).

Порядок оказания неотложной помощи

1. Убедиться в наличии дыхания, пульса на сонных артериях; если они отсутствуют, то начать реанимационные мероприятия как при остановке сердца.

2. При наличии судорог, чтобы избежать прикусывания языка, вложить подходящий предмет (но только не металлический!) между зубами больного; купировать судорожный синдром.

3. В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его.

4. Поискать в карманах или бумажнике медицинскую карточку (эпилептика, диабетика и т. п.) или лекарственные препараты, способные вызвать потерю сознания, произвести осмотр больного по схеме, приведенной в табл. 10.2.

5. Защитить больного от перегревания.

6. Если причина комы остается все еще неясной, следует провести неспецифическое симптоматическое лечение, лабораторную и инструментальную экспресс-диагностику.

Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.

Неспецифическое симптоматическое лечение

1. Ввести внутривенно 40-60 мл 40% раствора глюкозы*. Если причина коматозного состояния — гипогликемическая кома, больной придет в сознание. Во всех остальных случаях глюкоза* будет усваиваться как энергетический продукт.

Примечание. Если у больного в последующем обнаружится даже кетоацидотическая кома, то введенная в данном количестве глюкоза* не причинит вреда.

2. Нормализовать внутричерепное давление при признаках его повышения.

3. Купировать судорожные припадки (диазепам) при их наличии.

4. Начать борьбу с инфекцией при признаках бактериального менингита или гнойного отита.

5. Восстановить КОС и электролитный баланс.

6. Ввести витамин В1 (тиамин оказывает кардиотрофическое и нейропротективное действие).

7. При наличии признаков острого отравления подобрать специфическое противоядие, начать антидотную терапию.

8. Защитить глаза. У больных, находящихся в коматозном состоянии, веки бывают приподняты, моргание отсутствует, в результате чего роговица высыхает. Для того чтобы предупредить эти осложнения, необходимо периодически, по мере подсыхания роговицы, закапывать изотонический раствор натрия хлорида или раствор сульфацила натрия*. Не допускается наложение на роговицу влажных салфеток, так как если медперсонал своевременно не выполнит повторное смачивание, то возможно их присыхание.

Примечание. Перечисленные мероприятия адаптируются к конкретной ситуации.

9. Перед транспортировкой пострадавшего в больницу необходимо исключить у него наличие переломов, особенно черепа и позвоночника, и производить эвакуацию крайне осторожно.

Лабораторная экспресс-диагностика

Наиболее часто причинами смерти коматозных больных бывают гипогликемия, передозировка лекарственных веществ, декомпенсированный метаболический ацидоз различной этиологии, гиперосмолярные состояния, гипоксия, бактериальный менингит или эндокардит, тяжелые нарушения электролитного баланса, угрожающие жизни острые нарушения ритма сердечной деятельности и ЧМТ. Исходя из этого, экспресс-диагностика должна включать следующие неотложные исследования:

• венозная кровь — общий анализ крови, гематокрит, глюкоза, осмолярность, седативные и токсичные вещества, электролиты, мочевина или креатинин, функциональные пробы печени, коагулирующие свойства крови;

• артериальная кровь — КОС;

• моча — общий анализ мочи, кетоновые тела, сахар, седативные и снотворные лекарственные препараты;

• спинномозговая жидкость — цитоз, содержание белка, глюкоза. На догоспитальном этапе в настоящее время возможно проведение следующих исследований:

• определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуальных тест-полосок;уровень гликемии

позволяет диагностировать гипогликемию, гипергликемию и заподозрить гиперосмолярную кому; у больных с сахарным диабетом, привыкшим вследствие неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы при нормальном уровне глюкозы;

• определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тест-полосок; данная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, способных проявиться кетоацидозом (не только гипергликемическая кетоацидотическая, но и голодная или алиментарно-дистрофическая, некоторые отравления).

Часто встречающиеся ошибки

На догоспитальном этапе (из-за отсутствия возможности) довольно часто не проводится определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях, и кетонурии.

Редко устанавливается катетер в периферическую вену, что затрудняет проведение инфузионной терапии во время транспортировки.

Грубой ошибкой является резкое снижение АД при инсульте (неоправданное применение клонидина, использование сернокислой магнезии без показаний).

Применяются недостаточные дозы препаратов. Так, налоксон редко применяется в дозе, превышающей 0,4 мг, а пирацетам — 2 г. При этом пирацетам нередко вводится больным с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, т. е. тогда, когда он противопоказан.

Редко проводится диагностическое введение 40% раствора глюкозы* и налоксона соответственно при подозрении на гипогликемическую и опиатную комы. Перед введением концентрированного раствора глюкозы*не вводится тиамин, а перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином.

Зачастую используются дыхательные аналептики и психостимуляторы (кордиамин*, сульфокамфокаин*, кофеин), причем иногда они используются совместно, вводятся лекарственные препараты, подавляющие активность ЦНС (дроперидол, фентанил, реланиум*, димедрол*).

При терапии отека мозга основной упор делается не на глюкокортикоиды, а на фуросемид. Редко используется маннитол, а преднизолон применяется значительно чаще, чем дексаметазон*.

Больным с алкогольной комой не проводится согревание и промывание желудка.

Недостаточно тщательно проводится обследование больных: не оценивается глубина комы, не определяется частота дыхания, ЧСС, АД и редко регистрируется ЭКГ.

Вопросы госпитализации

При простом обмороке госпитализация не требуется. При всех прочих неотложных состояниях, рассмотренных в данной главе, после оказания первой медицинской помощи необходима госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Сестринский процесс при потере сознания

Сестринские вмешательства для больного с потерей сознания предусматривают следующие мероприятия.

1. Создание и последующий (с интервалом в 2 ч) контроль физиологического положения в постели (устойчивое боковое положение).

2. Постоянное интенсивное наблюдение за состоянием артериального пульса, дыхания, уровнем артериального давления, другими показателями.

3. Почасовая оценка общего состояния, периодическая проверка наличия сознания или степени его восстановления.

4. Сестринский контроль параметров продолженной аппаратной ИВЛ (подается кислородно-воздушная смесь)

5. Проведение инфузионной терапии по назначениям врача по листу интенсивной терапии.

6. Парентеральное или зондовое питание (при наличии интубационной трубки в трахее).

7. Выполнение манипуляций гигиенического ухода за больным.

8. Профилактика пролежней.

9. Контроль своевременного выполнения дополнительных исследований, назначенных врачом.

10. Контроль водного баланса: определение диуреза (почасового, суточного), учет введенной и выделенной за сутки жидкости, подсчет водного баланса.

11. Ведение листа интенсивного наблюдения.

Оценка статьи
Поделиться