- Методика проведения исследования
- Основные типы сканирования
- Динамическое контрастирование
- Методика проведения МРТХПГ
- Основы оценки МР изображения органов брюшной полости
- Нормальная анатомия печени
- Кисты
- МР семиотика простых кист
- Гемангиомы
- МР семиотика гемангиом
- Гемангиомы печени на DWI и ADC картах
- Гемангиомы печени при динамическом контрастировании
- Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
- TNM классификация ГЦР
- МР семиотика ГЦР
- ГЦР на DWI и ADC картах
- Особенности динамического контрастирования ГЦР
- Метастазы (MTS)
- МР семиотика метастазов печени
- Метастазы печени при раке молочной железы
- MTS на DWI и ADC картах
- Особенности динамического контрастирования MTS
- Метастазы печени при колоректальном раке после химиотерапии
- MTS после химиотерапии — DWI и ADC карты
- Динамическое контрастирование MTS после химиотерапии
- Холангиоцеллюлярный рак (Холангиокарцинома)
- МРТ семиотика холангиокарциномы
- МР-симптомы цирроза печени:
- Расширенные вены брюшной полости
- Нормальная анатомия желчевыводящих путей
- МР-симптомы хронического холецистита
- МР-симптомы хронического калькулезного холецистита
- МР-симптомы холедохолитиаза
- МР- симптомы холангита
- Рак желчного пузыря
- МР семиотика
- Нормальная анатомия поджелудочной железы
- Острые и хронические панкреатиты
- МР симптомы острого панкреатита
- МР симптомы хронического панкреатита
- Панкреонекроз
- Инфильтрация парапанкреатической клетчатки
- Псевдокиста головки поджелудочной железы
- Хронический панкреатит
- Признаки псевдотуморозного панкреатита
- Рак поджелудочной железы
- МР семиотика
- МРХПГ
- МР холангиопанкреатография при раке головки поджелудочной железы
- Рак головки поджелудочной железы с метастазами в печень
- Рак хвоста поджелудочной железы с метастазами в печень
- Нормальная анатомия селезенки
- Псевдокиста селезенки
- MTS в селезенку
- Лимфома селезенки
- Сосудистая мальформация в воротах селезенки
Комплексная МРТ органов брюшной полости включает в себя оценку состояния паренхиматозных органов и структур забрюшинного пространства:
- -ПЕЧЕНИ
- -ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
- -ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- -СЕЛЕЗЕНКИ
- -ПОЧЕК
- -НАДПОЧЕЧНИКОВ
- -ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
- -КРУПНЫХ СОСУДИСТЫХ СТРУКТУР
- -МЯГКИХ ТКАНЕЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И СТЕНОК ЖИВОТА
Методика проведения исследования
- Изучение жалоб и анамнеза заболевания
- Анализ результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования
- Проведение комплексной МРТ:
- Стандартные последовательности Т2 и Т1 ВИ в корональной и аксиальной плоскостях,
- Т2 в корональной плоскости с жироподавлением для оценки жидкость содержащих структур и выявления зон отека,
- Т1 а аксиальной плоскости с жироподавлением для оценки структуры поджелудочной железы;
- Т1 взвешенные изображения в фазе и в противофазе с протонами жира для оценки тканевого состава образования;
- Диффузионно-взвешенные изображения в аксиальной проекции с коэффициентами диффузии- b50, b400, b1000, автоматическое ИКД картирование с последующим определением значений коэффициента диффузии в зонах интереса;
- Динамическое контрастирование выявленного патологического образования с построением графиков накопления контрастного препарата;
- Бесконтрастная холангиопанкреатография;
- Постпроцессорная обработка полученных результатов и написание заключения.
Основные типы сканирования
Динамическое контрастирование
Динамическое контрастирование — методика контрастного МР исследования, при которой состояние исследуемого объекта (органа или образования) оценивается в определенные промежутки времени после внутривенного болюсного введения контрастного вещества.
Динамическое контрастирование печени проводят с целью дифференциальной диагностики очаговых образований.
Фазы динамического контрастирования печени:
- Артериальная фаза – 25-45 сек
- Портальная фаза – 90-120 сек
- Интерстициальная или отсроченная фаза – 3, 5, 10 мин
Методика проведения МРТХПГ
- МРТХПГ проводится в два этапа – первый — hard Т2 последовательность TSE (TR/TE 2800/1100 ms, thick. of sl. 70 mm, matrix 256×256, FOV 300 mm) с жироподавлением в косой коронарной проекции. Позиционируются срезы с помощью опции BOX таким образом, чтобы в первое сечение попал желчный пузырь и протоки, во второе – головка поджелудочной железы, третье сечение ориентируется по ходу желчного пузыря и головки поджелудочной железы (серединная линия). Локализация осуществляется с помощью опции Second localizer на корональном и аксиальном срезах одновременно, на которых четко визуализируется желчный пузырь и ворота печени.
- Далее, после получения изображений, выбирается срез, на котором оптимально визуализируются внепеченочные желчные протоки. По данному срезу выставляется вторая последовательность HASTE с жироподавлением в коронарной проекции (TR/TE 11.90/95 ms, thick. of sl. 3 mm, matrix 256×256, FOV 270 mm) с последующей трехмерной (3d) реконструкцией в MIP.
Основы оценки МР изображения органов брюшной полости
- Оценка расположения, формы, размеров, контуров органов брюшной полости
- Оценка структуры органов, интенсивности сигнала от них на Т2 и Т1 ВИ
- При выявлении зон патологического МР сигнала, оценка их формы, контуров, структуры, степени распространения и соотношения с окружающими анатомическими структурами, изменения интенсивности сигнала на программах с жироподавлением
- Оценка общего состояния брюшной полости, наличие свободной и осумкованной жидкости, пневматизация петель кишечника
- Оценка состояния забрюшинного пространства (наличие увеличенных лимфатических узлов, патологических образований)
- Решение вопроса о необходимости применения дополнительных программ и методов МР исследования (ДВИ, динамическое контрастное усиление, МРХПГ)
Нормальная анатомия печени
Печень имеет двойное кровоснабжение: 25% из ветвей печеночной артерии, 75% из системы портальной вены.
Сегментарное строение печени : 8 сегментов соответствующих делению печеночных и портальных вен.
Вертикальный размер правой доли — 14,9+0,29 см, левой — 6,6+0,13 см, толщина правой доли — 14,4+0,25 см, левой — 6,5+0,18 см.
Ширина — 18,2+0,38 см.
Диаметр воротной вены –до 1,5 см, главных печеночных вен до 0,5 см.
Кисты
Врожденные – результат нарушения развития внутрипеченочных желчных протоков.
Приобретенные – простые, образующиеся в результате закупорки желчных протоков; посттравматические, паразитарные, воспалительные;
- Простые кисты встречаются у 5-14% населения, часто являются диагностической находкой;
- Могут быть солитарными или множественными, в 95% случаев однокамерные;
- Размеры колеблются от нескольких миллиметров до 10см и более, крупные кисты могут вызывать обструктивную желтуху;
- Осложнения встречаются редко, могут быть кровоизлияния в кисту, суперинфекция и разрыв кисты.
МР семиотика простых кист
- На Т2 ВИ образование имеет выраженный гиперинтенсивный сигнал;
- На Т1 ВИ образование имеет гипоинтенсивный сигнал;
- На программах в Т1 в фазе и противофазе различий в интенсивности сигнала от кист не наблюдается;
- Простые кисты имеют четкие, преимущественно ровные контуры, однородную структуры, без внутренних перегородок;
- Кисты необходимо дифференцировать от кистозных метастазов из-за частичного объемного эффекта.
Т2 ВИ в корональной плоскости с жироподавлением
Т1 ВИ в аксиальной плоскости
На серии ДВИ (b 50, 400, 1000) образования имеют гиперинтенсивный сигнал при коэффициентах диффузии 50 и 400, гипоинтенсивный сигнал при коэффициентах диффузии 1000 и больше, на ИКД картах кисты имеют гиперинтенсивный сигнал. Измеряемый коэффициент диффузии равен 2,55 ±0,14 х10ˉ³мм²/сек.
Гемангиомы
- Самые частые доброкачественные опухоли печени, обнаруживаются в 4-20% случаев вскрытий, встречаются в 5 раз чаще у женщин;
- Делятся на капиллярные, меньшие по размеру, и кавернозные. Гемангиомы более 10см в диаметре называют гигантскими;
- В 10-20% случаев гемангиомы бывают множественными. Чаще поражается правая доля, имеют преимущественно субкапсулярное расположение или тесно прилегают к печеночным сосудам;
- По гистологическому строению капиллярные состоят из множества мелких полостей, разделенных фиброзными перегородками. Кавернозные содержат крупные лакуны, заполненные кровью.
МР семиотика гемангиом
- На Т2 ВИ образование имеет выраженный гиперинтенсивный сигнал, в крупных гемангиомах м.б.центральная гипоинтенсивная зона которая отражает фиброзную ткань;
- На Т1 ВИ образование имеет гипоинтенсивный сигнал;
- На программах в Т1 в фазе и противофазе различий в интенсивности сигнала от гемангиом не наблюдается;
- Мелкие гемангиомы имеют преимущественно однородную структуру, крупные могут быть неоднородными за счет участков тромбоза, некроза и кальцинации;
- Имеют четкие, часто неровные контуры.
Гемангиомы печени на DWI и ADC картах
На серии ДВИ (b 50, 400, 1000) образования имеют гиперинтенсивный сигнал при всех коэффициентах диффузии, на ИКД картах гемангиомы также имеют гиперинтенсивный сигнал.
Измеряемый коэффициент диффузии равен 1,90 ± 0,19 х10ˉ³мм²/сек.
Гемангиомы печени при динамическом контрастировании
Кривая накопления носит восходящий характер.
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
- Самая распространенная первичная злокачественная опухоль печени (80-90%), составляет 5% от всех случаев раковых заболеваний;
- Часто (в 60-90% случаев) возникает на фоне цирроза печени и развивается из диспластических узлов;
- Стадии развития ГЦК:
-регенеративный узел
-диспластический узел низкой степени
-диспластический узел высокой степени с очагами ГЦР, часто гиповаскулярный;
-маленький ГЦР, обычно узелковый, имеет преимущественно артериальное кровоснабжение, чаще гиперваскулярный;
-большой ГЦР, может быть гипер- и гиповаскулярным; - Большие ГЦР делятся на экспансивные, имеющие вид узла, инфильтративные и диффузные;
- Высокодифференцированные опухоли имеют вид узла и заключены в фиброзную капсулу;
- Большие ГЦР часто осложняются кровоизлиянием или центральным некрозом.
TNM классификация ГЦР
Т1 — Солитарное образование ≤ 2см, без инвазии сосудов;
Т2 — Солитарное образование ≤ 2см, с инвазией сосудов или солитарное образование > 2см, без инвазии сосудов или множественные образования не > 2см, ограниченные одной долей. без инвазии сосудов;
Т3 — Солитарное образование > 2см, с инвазией сосудов или
множественные образования > 2см, ограниченные одной долей, с инвазией или без инвазии сосудов;
Т4 — Множественные образования более чем одной доли или образования, вовлекающие в процесс главную ветвь воротной вены или печеночные вены или образования с прямой инвазией прилежащих органов или с перфорацией брюшины;
N1 — Метастазы в региональные (гепатодуоденальные) лимфоузлы;
M1 — Отдаленные метастазы.
МР семиотика ГЦР
- Маленький ГЦР узелкового типа имеет неоднородный гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и умеренно гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, хорошо отграничен от печеночной ткани и в 50% случаев имеет капсулу;
- Большой ГЦР экспансивного типа имеет неоднородную, мозаичную структуру, слабо гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ, в 70-80% случаев инкапсулирован;
- Инфильтративный ГЦР часто имеет сегментарное строение, с тяжистыми контурами, сигнал по Т2 ВИ изогиперинтенсивный, по Т1 – изогипоинтенсивный;
- Диффузный тип ГЦР наиболее редкий, проявляется множественными мелкими слабо гиперинтенсивными на Т2 и гипоинтенсивными на Т1 ВИ мелкими узелками, рассеянными по печени;
- Для всех больших ГЦР характерно наличие внутрипеченочных метастазов.
ГЦР на DWI и ADC картах
Особенности динамического контрастирования ГЦР
- Для гиперваскулярных опухолей типично максимальное пиковое контрастное усиление в артериальную фазу, с последующим быстрым вымыванием контрастного вещества в портальную и отсроченную фазах. Кривая накопления носит пикообразный нисходящий характер.
- При наличии капсулы, интенсивность сигнала от нее повышается в позднюю портальную или отсроченную фазах и сохраняется длительное время.
- Интенсивность сигнала от крупных опухолей выражено неоднородна за счет зон некрозов и кровоизлияний, которые не усиливаются при контрастировании;
- Для гиповаскулярных опухолей характерно слабо выраженное по сравнению с нормальной паренхимой контрастное усиление в портальную фазу с более медленным вымыванием в отсроченную фазу.
Метастазы (MTS)
- Метастазы встречаются в 20 раз чаще, чем первичные опухоли печени. Наличие и распространенность вторичных изменений печени являются главными прогностическими признаками при различных типах онкологических заболеваний;
- Наиболее часто метастазирует в печень рак толстой кишки (40%), желудка (более 20%), поджелудочной железы (20%), молочной железы (более 10%) и легкого (около 10%);
- Чаще поражается правая доля печени, в большинстве случаев (более 90%) поражение мультифокальное;
- Хотя неоваскуляризация метастазов происходит преимущественно из ветвей печеночной артерии, большинство вторичных образований – гиповаскулярны;
- К гиперваскулярным метастазам (преимущественно периферическая гиперваскулярность) относятся вторичные поражения при карцинойде, раке молочной железы, щитовидной железы, злокачественной феохромацитоме,гипернефроме, инсулиноме, меланоме;
- В структуре метастазов часто возникают некрозы и кровоизлияния.
МР семиотика метастазов печени
- Большинство MTS имеют умеренно гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ (менее выраженный, чем у гемангиом и кист);
- Метастазы таких опухолей, как инсулинома, почечно-клеточный рак, рак щитовидной железы и феохромацитома, имеют выражено гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ;
- Метастазы меланомы имеют гиперинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и гитпоинтенсивный на Т2 ВИ, за счет наличия в них парамагнитного меланина;
- Интенсивность сигнала от метастазов может быть неоднородная за счет центрального некроза и кровоизлияний;
- Контуры очагов в большинстве случаев неровные, нечеткие, характерен умеренно выраженные перифокальный отек.
Метастазы печени при раке молочной железы
MTS на DWI и ADC картах
На серии ДВИ (b 50, 400, 1000) образования имеют неоднородный
гиперинтенсивный сигнал, при всех коэффициентах диффузии,
на ИКД картах – образования имеют гипоинтенсивный сигнал.
Измеряемый коэффициент диффузии равен 0,99 ± 0,07х10ˉ³мм²/сек.
Особенности динамического контрастирования MTS
- Гиповаскулярные метастазы повышают интенсивность сигнала при контрастировании в преимущественно в портальную фазу. Усиление происходит по периферии, без усиления в центральной некротической части образования. Вымывание начинается в отсроченную фазу, медленное.
- При гиперваскулярных метастазах усиление происходит быстро, в артериальную фазу с быстрым вымыванием контрастного вещества в портальную и отсроченную фазах.
- Метастазы часто имеют очень изменчивое кровоснабжение, с неоваскуляризацией из системы печеной артерии или портальной вены, что вызывает смешанный характер усиления при контрастировании и сложности в интерпретации данных динамического контрастирования.
Метастазы печени при колоректальном раке после химиотерапии
Характерен симптом мишени на Т2 ВИ
MTS после химиотерапии — DWI и ADC карты
На серии ДВИ (b50, 400, 1000) образование имеет неоднородный гиперинтенсивный сигнал, при всех коэффициентах диффузии, на ИКД картах – образование имеет умеренно гипоинтенсивный сигнал, центральная зона имеет пониженный сигнал на коэффициенте 1000 и повышенный сигнал на ИКД карте.
Динамическое контрастирование MTS после химиотерапии
Холангиоцеллюлярный рак (Холангиокарцинома)
- Экзофитная (узловая)
- Инфильтративная
- Папиллярная (полиповидная)
- Поражает внутрипеченочные желчные протоки
- Поражает внепеченочные желчные протоки
- В месте слияния печеночных протоков (опухоль Клацкина)
МРТ семиотика холангиокарциномы
- внутрипротоковое образование или полиповидные массы внутри протоков, имеющие изогипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и изоинтенсивный сигнал с гиперинтенсивным ободком на Т2 ВИ;
- выраженное неравномерное расширение и утолщение стенок вышележащих желчных протоков, м.б. инфильтративные изменения по ходу протоков;
- ниже места обструкции просвет желчных протоков не прослеживается либо сужен;
- увеличение желчного пузыря;
- при внутривенном контрастировании — повышение интенсивности сигнала от опухоли, от зон внутрипеченочной и перидуктальной опухолевой инфильтрации
МР-симптомы цирроза печени:
- снижение ИС от паренхимы печени диффузно-неоднородного характера,
- увеличение размеров левой доли с неровностью контура,
- расширение воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен с повышением ИС от них на Т2-ВИ,
- наличие венозных коллатералей и извитости печеночных вен,
- утолщение стенки желчного пузыря и снижением ИС от желчи на Т1- и особенно на Т2-ВИ,
- расширение долевых и общего печеночного протоков,
- выраженная спленомегалия,
- асцит.
Расширенные вены брюшной полости
Нормальная анатомия желчевыводящих путей
Длина желчного пузыря — 6,3 + 0,17 см, высота — 2,37 + 0,08 см, ширина — 2,36 + 0,1 см.
Диаметр желчных протоков равномерно увеличивается от уровня сегментарных (0,11 + 0,003см) до средней части общего желчного протока (0,41 + 0,02 см), а затем плавно уменьшается и в области большого дуоденального сосочка не превышает 0,1-0,2 см.
МР-симптомы хронического холецистита
- увеличение размеров и неравномерное утолщение стенки желчного пузыря;
- наличие деформаций, наиболее частых в области шейки;
- неоднородное снижение интенсивности сигнала от желчи на Т1-ВИ;
- расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков;
- увеличение толщины правой доли печени и площади поперечного сечения, снижение ИС от печени на Т2-ВИ;
- увеличение размеров головки поджелудочной железы и снижение ИС от нее на Т1-ВИ, а также расширение главного панкреатического протока.
МР-симптомы хронического калькулезного холецистита
- дефекты наполнения в полости желчного пузыря
- неравномерное утолщение стенки желчного пузыря;
- увеличение размеров желчного пузыря и его площади, особенно в сагиттальной плоскости;
- деформации стенки желчного пузыря;
- расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков;
- удлинение общего печеночного протока;
- увеличение толщины печени и площади аксиального сечения, а также снижение ИС от печени на корональных Т2-ВИ.
МР-симптомы холедохолитиаза
- наличие дефектов наполнения общего желчного протока двух типов: с низкой и неоднородно высокой ИС на Т1-ВИ;
- выраженное расширение желчных протоков выше места расположения дефекта;
- диффузно-неоднородная интенсивность сигнала от поджелудочной железы, расширение и извитость главного панкреатического протока;
- наличие культи пузырного протока после холецистэктомии;
- повышение ИС на Т2-ВИ от желчи в общем желчном протоке.
МР- симптомы холангита
- расширение просвета холедоха и умеренно выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
- неравномерное утолщение стенки холедоха (до 0,2-0,3см);
- неоднородность и неравномерное снижение интенсивности сигнала от желчи на Т2 ВИ, неравномерное повышение интенсивности сигнала от желчи на Т1 ВИ;
- увеличение размеров желчного пузыря (при его наличии)
Рак желчного пузыря
МР семиотика
- полиповидные структуры или образование внутри полости желчного пузыря, связанные со стенкой, имеющие неоднородный изогиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ;
- неравномерное утолщение стенок желчного пузыря;
- при МРХПГ – дефект наполнения на фоне высокоинтенсивного сигнала от желчи, широким основанием связанный со стенкой желчного пузыря.
Нормальная анатомия поджелудочной железы
Размеры поджелудочной железы (передне-задний):
головка -1,1-3,0см (до 3,5 см)
тело – 0,4-2,1см (до 2,5 см)
хвост- 0,7-2,8 (до 3,5 см)
Диаметр Вирсунгова протока до 0,2 см
Острые и хронические панкреатиты
МР симптомы острого панкреатита
- Локальное или диффузное увеличение размеров, нечеткость контуров поджелудочной железы
- Неоднородность структуры железы за счет зон неоднородного гиперинтенсивного сигнала на Т2 ВИ и гипоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ, обусловленных участками некроза
- Инфильтрация парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости по периферии железы
- Возможно расширение общего желчного и панкреатического протоков.
МР симптомы хронического панкреатита
- Атрофия железы иногда с участками локальной гипертофии, мелковолнистые контуры железы
- Диффузно-неоднородная структура, с наличием псевдокист, кальцинатов,
- Участки стеноза и расширение панкреатического протока, возможно наличие конкрементов в нем
- Псевдотуморозную форму хронического панкреатита необходимо дифференцировать с опухолями.
Панкреонекроз
Инфильтрация парапанкреатической клетчатки
Псевдокиста головки поджелудочной железы
Хронический панкреатит
Признаки псевдотуморозного панкреатита
- увеличение размеров головки поджелудочной железы;
- неравномерное сужение Вирсунгова протока в области головки;
- расширение Вирсунгова протока в области тела и хвоста;
- выраженное сужение интрапанкреатической части холедоха с четкими неровными контурами
- расширение вышележащих внутри и внепеченочных желчных протоков (за исключением интрапанкреатической части холедоха)
- воронкообразное симметричное сужение средней трети холедоха с четкими, ровными контурами.
Рак поджелудочной железы
МР семиотика
- локальное утолщение железы с неровными, бугристыми контурами
- неоднородный гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ образования
- обструкция общего желчного и панкреатического протоков
- внепанкреатическое распространение опухоли
МРХПГ
- стеноз обоих протоков
- престенотическая дилятация обоих протоков
- обрыв контуров протоков
- стеноз общего желчного протока: небольшой протяжённости, неравномерный, полная окклюзия
- стеноз панкреатического протока: единичный, протяжённый, неравномерный, отсутствие визуализации боковых ветвей
МР холангиопанкреатография при раке головки поджелудочной железы
Рак головки поджелудочной железы с метастазами в печень
Рак хвоста поджелудочной железы с метастазами в печень
Нормальная анатомия селезенки
Размеры селезенки :
длина – 11-15 см
ширина – 7-10 см
толщина – 4-6 см
Диаметр селезеночной вены в области ворот-до 0,6 см.