МРТ в диагностике панкреатитов

Поджелудочная железа – важный секреторный орган пищеварительной системы, выполняющий внешнесекреторную функцию – выделение в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, и внутрисекреторную — выработку и выделение в кровь гормонов (инсулина, глюкагона, липокаина), регулирующих углеводный, жировой и белковый обмен в организме. Панкреатический сок (pancreas – поджелудочная железа) содержит ферменты (трипсин, липазу, мальтазу, лактазу, амилазу и др.), участвующие в расщеплении белков, жиров и углеводов и активизирующиеся в просвете кишечника. Совместно с желчью, имеющей тоже щелочную реакцию, панкреатический сок нейтрализует поступающее в двенадцатиперстную кишку кислое желудочное содержимое. Железа расположена по задней поверхности брюшной полости и своей формой напоминает гроздь винограда. Она состоит из головки, шейки, тела и хвостовой части. Внутри железы проходит проток, который собирает из мелких протоков (ацинусов) выделяемый клетками панкреатический сок, а потом впадает вместе с желчным протоком в просвет 12-перстной кишки. На выходе протока имеется мышечный сфинктер Одди, препятствующий попаданию кишечного содержимого внутрь железы. Специальные островные клетки паренхимы железы — клетки Лангерганса — осуществляют секрецию гормонов непосредственно в кровь.

МРТ-анатомия поджелудочной железы.

Железа расположена в переднем параренальном пространстве, кпереди от фасции Герота, кзади от париетальной брюшины. Размер железы в длину в среднем 15 см. Головка железы окружена петлей двенадцатиперстной кишки. Тело и хвост железы лежат сразу же кзади от свода и антрума желудка. Хвост железы прилежит к воротам селезенки, кпереди от левого надпочечника и верхнего полюса почки. Хвост к периферии равномерно уменьшается в поперечнике, но может быть в терминальной части узловидным или загнутым книзу. Общая конфигурация железы варьирует. Головка обычно шире, чем остальная часть железы. Иногда железа имеет форму гантели. Контуры железы ровные или несколько неправильные. В самой железе может встречаться то или иное количество жировой ткани (обычно в перегородках долек). Иногда почти вся железа может быть замещена жиром, но пациент при этом не имеет никаких признаков нарушения ее функции.

• 

• 

Размеры поджелудочной железы (передне-задний):
головка -1.1-3.0 см (до 3.5 см)
тело – 0.4-2.1 см (до 2.5 см)
хвост- 0.7-2.8 см (до 3.5 см)
Диаметр Вирсунгова протока  до 0.2 см

Воспалительные заболевания поджелудочной железы.

Воспалительные заболевания поджелудочной железы вышли на 3-е место (6-9%) среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Деструктивные формы острого панкреатита сопровождаются высокой летальностью (от 25 до 80%). Совершенствование методов и тактики хирургического лечения острых панкреатитов резко уменьшило смертность пациентов с острыми деструктивными панкреатитами. Ультразвуковой метод исследования традиционно считается скрининговым в диагностике заболеваний ПЖ.
В последние годы принято говорить о едином воспалительно-дегенеративном процессе в поджелудочной железе, который протекает с чередованием обострений, сопровождающихся деструкцией ткани железы (так называемый острый панкреатит), и периодов относительного благополучия, когда отмечается замещение поврежденной паренхимы органа соединительной тканью. Таким образом, хронический панкреатит можно рассматривать не как самостоятельное заболевание, а как продолжение и исход острого панкреатита. Клинически также выделяют: безболевую и болевую форму.
Причинами острого панкреатита в большинстве случаев является возникновение препятствия выходу панкреатического сока в 12-перстную кишку в результате закупорки протока камнями из желчного пузыря. Имеют значение и такие факторы, как алкоголизм с отравлениями суррогатами алкоголя, длительное белковое голодание, реактивный отек железы вследствие воспалительных процессов в близлежащих органах и другие.
Заболевание протекает тяжело, стадия отека железы может перейти в деструктивную стадию с некрозом участков ткани железы. Лечение предполагает проведение интенсивной терапии в условиях стационара. При панкреонекрозе смертность может достигать 50 %. Летальность от острого панкреатита в Ивановской области колеблется в пределах 4,72 — 6,76 на 100 000 населения.

Острый панкреатит.

Острый панкреатит (ОП) — гетерогенное заболевание в основе которого лежит повреждение ацинарных клеток, активация собственных липо- и протеолитических ферментов с развитием аутолитических процессов в поджелудочной железе  и парапанкреатической клетчатке.
Существует значительное количество различных классификаций ОП (морфологический принцип разделения форм панкреатита на:
а) отечный панкреатит;
б) жировой панкреонекроз;
в) геморрагический панкреонекроз;
г) гнойный панкреатит: секвестр, абсцесс, флегмона, парапанкреатит.
По характеру поражения ткани ПЖ выделяют мелкоочаговый, крупноочаговый и тотальный ОП.
Среди зарубежных авторов ОП делится на две формы – тяжелого и легкого течения.

МР симптомы острого панкреатита:

• Локальное или диффузное увеличение размеров, нечеткость контуров поджелудочной железы
• Неоднородность структуры железы за счет зон неравномерно гиперинтенсивного сигнала на Т2 ВИ и гипоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ, обусловленных воспалительными изменениями
• Инфильтрация парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости по периферии железы
• Возможно расширение общего желчного и панкреатического протоков

На первом этапе лучевой диагностики возникает необходимость дифференцировать отечный ОП и деструктивный панкреатит, поскольку первый вариант течения ОП не требует хирургического вмешательства, а второй — часто требует дренирующей операции, интенсивной терапии. Кроме того, необходимо исключить другие причины, которые могут приводить к синдрому “острого живота”.

При остром процессе наиболее частыми симптомами являются отек железистой ткани, реже наблюдаются кровоизлияние и некрозы. Если отек выражен незначительно, то в 20% случаев МР-картина не изменяется.
При отечной форме ОП на МРТ сигнал по Т1 ВИ снижен по Т1 ВИ вокруг поджелудочной железы за счет выпота или инфильтрации парапанкреатической клетчатки. Если экссудация жидкости в интерстиций ткани значительна, то на Т1 изображениях с подавлением жира поджелудочная железа более яркая, как и в норме, но имеется локальное или диффузное увеличение размеров органа.
В режиме Т2 ВИ наблюдается выраженное усиление МР-сигнала даже от незначительного количества жидкости в парапанкреатической клетчатке, особенно хорошо визуализируемое при применении программ с жироподавлением (SPIR или STIR). На Т2 изображениях с подавлением жира возможно наличие яркого сигнала вокруг железы за счет отека парапанкреатической клетчатки или нечеткость контура головки, иногда с увеличением ее размера за счет отека.

Отечная форма панкреатита

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Панкреонекроз – это тяжелая форма ОП, которая сопровождается формированием в ПЖ зоны нежизнеспособной паренхимы с сопутствующим перипанкреатическим жировым некрозом. На МРТ деструкция в железе проявляется в виде неоднородности структуры за счет участков неоднородного гиперинтенсивного сигнала на Т2 ВИ и гипоинтенсивного сигнала на Т1 ВИ, обусловленных участками некроза. Более отчетливо зоны некроза определяются на Т1 изображениях после введения контраста, где они выглядят как области отсутствия накопления препарата.

Если имеет место геморрагическая форма острого панкреатита, то на Т1 изображениях в первые дни заболевания ткань измененной поджелудочной железы дает сигнал высокой яркости

• 

• 

• 

• 

Осложнения острого панкреатита:

1) распространение процесса за пределы органа с образованием инфильтратов в забрюшинном пространстве, брыжейке, сальниковой сумке, малом тазу с переходом через паховый канал на мягкие ткани бедра;
2) псевдокисты;
3) абсцессы;
4) образование экссудатов, флегмоны,
5) плевральный и перитонеальный выпот с высоким содержанием панкреатических ферментов (панкреатический асцит);
6) повреждение билиарного тракта (холангит), сосудистой системы (тромбоз воротной вены, аррозия артерий), желудочнокишечного тракта (кишечные свищи, ишемический некроз и т.д.).

• Выявление и топическая диагностика инфильтратов – это, несомненно, прерогатива КТ и МРТ. На МРТ применение программы с подавлением сигнала от жировой ткани (STIR) позволяет убедиться в гомогенности МР-сигнала от неизмененной паренхимы и выявить однородность или неоднородность сигнала от инфильтрированной клетчатки. При распространении инфильтрата в брюшную полость может наблюдаться сдавление сосудов брыжейки, инфильтрация и отек стенки прилежащих петель тонкой и/или толстой кишки, при этом стенка кишки может некротизироваться с формированием кишечного свища.
• Кисты ПЖ (постнекротические и ретенционные) одинаково хорошо визуализируются при УЗИ, КТ, МРТ. Киста определяется как жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой. В случае ретенционных кист за короткий промежуток времени определяется выраженная положительная динамика патологического процесса при стихании клинических проявлений на фоне интенсивного лечения ОП.  При КТ затруднена дифференцировка по структуре содержимого кисты, особенно на этапе динамического контроля за течением заболевания. Секвестирование, формирование кисты и абсцесса наиболее полное отражается при МРТ (характерной для кистозных образований картиной (низкий сигнал на Т1, высокий на Т2 взвешенных изображениях и отсутствие контрастного усиления).
• Абсцесс в ПЖ, в клетчатке, в рядом расположенных структурах и органах, абсцесс, сформировавшийся из отдаленного жидкостного коллектора, имеет четкую УЗ, КТ, МР-семиотику. Это кистозная структура с более толстой и неровной, чем у кисты стенкой, негомогенным, реже – в случаях самопроизвольной санации – гомогенным содержимым. Патогномоничным признаком абсцесса является визуализация пузырьков газа в структуре жидкостного образования, иногда с уровнем жидкости. К преимуществам методов КТ и МРТ можно отнести возможность определения накопления контрастного препарата в стенке абсцесса, в отличие от стенки кисты, которая аваскулярна и контрастное вещество не накапливает.

Кисты поджелудочной железы — как исход острого панкреатита

• 

• 

• 

• 

• 

Абсцесс забрюшинного пространства в среднем и верхнем отделе

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит в большинстве случаев является продолжением острого панкреатита, протекая с ремиссиями и обострениями, вызванными затруднениями оттока секрета или забросом содержимого 12-перстной кишки в проток железы с аутолизом, нарушением кровообращения, отеком в эти периоды ее паренхимы. Возникновению обострений способствуют нарушения диеты, воспалительные процессы в соседних органах пищеварения – холецистит, особенно калькулезный (желчекаменный), гастриты и дуоденит. Поджелудочная железа со временем прорастает соединительной тканью, развивается ее фиброз и обызвествление. Воспалительный процесс при обострениях может охватывать всю железу или ограничиваться только головкой или телом. В связи с этим различают хронический отечный, паренхиматозный, калькулезный и склерозирующий панкреатиты.

МР картина хронического панкреатита достаточно пёстрая и складывается из явлений атрофии железы и расширения внутрипанкреатических протоков. Сигнал от паренхимы железы на Т1 изображениях снижен, контрастное усиление также может быть ослаблено по сравнению с нормальной паренхимой, так как происходит снижение протеиновой активности поджелудочной железы. На Т1 изображениях с подавлением жира отмечается снижение яркости железы за счет фиброза, включая зону локального увеличения железы. На Т2 взвешенных изображениях кисты дают яркий, интенсивный сигнал, имеют округлую форму и хорошо очерчены. К сожалению, отложения извести, симптоматичные для хронического воспаления железы, становятся видны как участки низкого сигнала неправильной формы только при достижении ими достаточных размеров, мелкие же отложения извести идентифицировать на МР томограммах бывает затруднительно.

МР симптомы хронического  панкреатита:

Хронический холецисто-панкреатит.

• 

• 

• 

• 

Хронический атрофический панкреатит

• 

• 

• 

• 

Признаки псевдотуморозного панкреатита

• увеличение размеров головки поджелудочной железы;
• неравномерное сужение Вирсунгова протока в области головки;
• расширение Вирсунгова протока в области тела и хвоста;
• выраженное сужение интрапанкреатической части холедоха с четкими неровными контурами
• расширение вышележащих внутри и внепеченочных желчных протоков (за исключением интрапанкреатической части холедоха)
• воронкообразное симметричное сужение средней трети холедоха с четкими, ровными контурами.

В дифференциации воспаления от опухоли приходится основываться на данных постконтрастных исследований. Поскольку рак поджелудочной железы часто и достаточно рано дает метастазы в печень, при исследовании следует особое внимание обращать на состояние этого органа.

Псевдотуморозный панкреатит

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

•